閉合性腹部損傷(CAT)傷情復雜多變，易漏診誤診，其臨床救治一直是臨床醫生關注的課題。本文2004年12月～2009年11月收治的350例CAT患者的臨床資料進行回顧性分析，總結其成功的救治經驗，報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組350例，男性281例，女性69例;年齡5～73歲，平均(41．3±3．6)歲。致傷原因:道路交通傷181例，沖擊傷97例，毆擊傷45例，墜落傷27例。肝破裂59例，脾破裂135例，胰腺損傷13例，膈肌損傷6例，胃腸損傷53例，腎臟損傷31例，膀胱損傷11例，腹膜后血腫40例。2個或2個以上腹部臟器損傷者117例。合并腹部以外器官損傷153例，其中肋骨骨折與血氣胸73例、四肢骨折38例、脊柱骨折31例、骨盆骨折29例、顱腦損傷23例。顱腦損傷格拉斯哥昏迷評分(GCS)［1－2］:≤8分者15例，＞8分者8例。受傷至就診時間5分鐘～76小時，平均52分鐘。就診時休克176例。創傷嚴重度評分(ISS)［3］＜16分者208例，≥16分者142例。

2 診斷 該組患者均有不同程度的低血容量性休克和(或)腹膜炎征象，實質性臟器破裂以低血容量性休克表現為主，空腔臟器破裂以腹膜炎表現為主。合并腹部以外器官損傷者可有血氣胸、顱內壓升高及骨折等其他表現。腹部X線檢查可發現膈下游離氣體、腸腔內積氣、胃腸蠕動情況異常。腹部CT和超聲檢查有助于腹腔實質器官損傷和腹腔積液的診斷。血尿常規檢查可以了解貧血與炎癥情況及尿路損傷。實質臟器破裂者腹腔穿刺可抽出不凝固的血性液體，空腔臟器破裂者可抽出渾濁液體，甚至食物殘渣、膽汁或糞便。

3 急救措施 積極有效的院前急救是CAT患者能否成功獲救的關鍵。急救現場或120救護車上應立即觀察生命體征、面色、意識、瞳孔，迅速判斷病情緩急與休克程度。保持呼吸道通暢與吸氧，迅速建立輸液通道，擴充血容量。維持生命體征的同時，對整個傷情進行初步評估，提出初步診斷，擬定急需的輔助檢查和診療計劃。嚴重休克患者可先抽好血，作好配血和輸血前準備。呼吸心臟停止者應立即體外心臟按壓、簡易呼吸器輔助呼吸，作好電除顫準備，注意清理呼吸道分泌物和血液。入急診室后應盡可能保持生命體征平穩，持續心電監護與動態病情監測。迅速檢查重點部位，同時不忽略其他部位。完善急需的輔助檢查，積極做好術前準備。無自主呼吸的患者，應立即行氣管插管人工輔助呼吸，并在帶管條件下完成急需的輔助檢查。術前輔助檢查要有靶向性，目的要明確。內臟大出血者可直接送手術室，為成功搶救贏得更多時間。入院后應進一步完善或復查必要的輔助檢查，重新或動態評估傷情，以進一步明確診斷、及時制定治療方案和處理病情。嚴重休克者應積極輸血，抗休克治療一定要規范有效，選擇復蘇液體要合適，但臟器活動性出血時盡早手術是最終徹底糾正休克的關鍵。要重視合并傷的可能，以避免漏診而喪失搶救機會。入院后聯合應用針對G－桿菌和厭氧菌的抗生素，積極治療基礎疾病并給予有效的呼吸循環支持。根據病情適時進行剖腹探查，注意留置尿管和胃腸減壓管，合并膈肌或肺臟損傷者留置胸膜腔閉式引流管。

4 結果 本組350例 CAT，剖腹探查293例(83．71%)、非手術治療57例(16．29%)。手術均采用全身麻醉，根據受傷部位選擇剖腹探查及胸腹聯合或肋緣下斜切口，治愈339例(96．86%)、死亡11例(3．14%)。4例死于胸腹部多臟器損傷、失血性休克，3例死于重型顱腦損傷、腦疝，3例因休克時間過長而死于術后多臟器功能衰竭(MOF)，1例死于非手術治療過程中行剖腹探查術后腹腔嚴重感染。非手術治療57例，其中39例非手術治療后康復，18例保守治療過程中行剖腹探查術。脾切除130例、脾修補2例;肝修補46例、肝修補+部分切除5例;胰腺修補+引流8例、胰體尾切除2例、外傷性假性胰腺囊腫引流1例;腎切除3例;胃腸修補43例、胃腸修補+胃空腸吻合3例、胃腸修補+部分腸切除4例、結直腸修補+結腸腹壁造瘺3例;膈肌修補6例。合并傷患者單純胸腔閉式引流37例、開胸手術5例、單純石膏外固定9例、病情平穩后骨折切開復位內固定術56例、骨盆懸吊牽引4例、開顱血腫清除術6例。術畢常規放置腹腔引流管，標本均送病理組織學檢查。手術時間87～192分鐘，平均(140．5 ±9．7)分鐘。

討 論

CAT診斷過程中強調采用綜合措施，盡量做到早期準確而全面的診斷。多數CAT根據其外傷史、臨床表現及影像學特征可明確診斷。任何輔助檢查均不能取代詳細查體;診斷性胸腹腔穿刺或腹腔灌洗可以多部位、反復多次相對照，切忌一次陰性結果便除外臟器損傷;根據病情變化合理選擇影像學及化驗檢查，而且要注意及時復查和前后對比。

雖救治措施不斷提高，但是腹腔大出血與嚴重感染者仍威脅著傷者生命，注重院前急救和急診室搶救，維持生命體征，積極抗休克是其急診救治的首要環節。CAT常發生低血容量性休克，應盡快補充有效循環血容量。本組176例休克患者經及時有效的抗休克治療，使絕大部分急診手術得以在血流動力學基本平穩的狀態下進行。血壓明顯降低者可使用藥物多巴胺或多巴酚丁胺維持血壓。接診時要根據傷情快速做出病情初步評估，經動態監測與觀察并結合輔助檢查后再次或反復評估，進一步明確診斷，避免漏診誤診。腹腔穿刺是其早期診斷的首要方法，簡單而快速，可反復或多點穿刺。腹膜后臟器損傷具有遲發、隱匿和救治困難等特點，易遺漏，甚至危及生命。本組有1例死于非手術治療過程中行剖腹探查術后腹腔嚴重感染，應引起重視。凡上腹部鈍性擠壓傷者，均應懷疑胰、十二指腸損傷的可能，可動態監測血尿淀粉酶，持續增高者要高度懷疑胰腺損傷，及時腹部CT增強掃描有利于早期診斷。

適時剖腹探查是CAT患者明確診斷和有效治療的重要措施之一，準確而靈活地掌握探查指征。當腹部X線片顯示膈下游離氣體或腎周腰大肌周圍有積氣征;腹腔穿刺有膽汁、不凝血、食物殘渣及糞便等胃腸內容物;傷后嘔血、便血、血尿，伴血壓進行性下降;腹膜炎體征明顯且腹痛與腹膜刺激征進行性加重;以及傷后早期出現嚴重休克，經積極抗休克治療后病情無好轉或繼續惡化，疑有腹腔臟器損傷時需剖腹探查。一般先探查肝脾等實質性臟器與腸系膜血管后再探查胃腸，遵循“先止血、后修補”，先處理污染重的結直腸和末端回腸，后處理污染輕的胃和小腸。切忌長時間停留在某處徹底止血而忽略其他部位繼續出血，胃腸損傷時也不能發現一處就修補一處，須探查完畢后再行修補。實質臟器和空腔臟器同時損傷時，應先處理前者，尤其是致命性血管損傷。腹膜后血腫無搏動或有繼續擴大趨勢，無須切開后腹膜止血，但疑有胰腺損傷、髂血管或腎動脈出血時應切開后腹膜探查。探查要仔細，未找到臟器損傷時切忌草率關腹，要重視腹膜后損傷，尤其是胃后壁、腎臟、十二指腸、胰腺等損傷，甚至腎上腺損傷［4］。探查時重視復合傷和多發傷，避免漏診而再次手術。術畢注意腹腔沖洗和留置引流管，引流要充分，以防膿腫發生。

休克患者手術耐受性差，應盡早急診手術，其手術重點是搶救生命。腹腔大出血合并腹部以外創傷者應在積極抗休克的同時行剖腹探查，有效手術止血和控制休克后再處理合并傷。合并有隨時危及生命的嚴重胸部損傷，如心臟損傷、胸腔大出血時，則應先行開胸手術，后行剖腹探查或胸腹聯合手術。嚴重顱腦傷、腦疝時也應及時開顱手術，而四肢骨折者可先外固定，病情平穩后再擇期手術。

嚴重CAT時腹內壓可急劇升高，從而誘發病情兇險的腹腔間隔室綜合征［5］(abdominal compartment syndrome，ACS)，導致其急性腹內壓升高的主要因素是腹腔內大出血。另外，CAT休克時的復蘇治療［6］，以及內臟的缺血再灌注與充血腫脹、大量晶體溶液輸注、腹膜后血腫、胃腸道水腫與積氣、大量腹水等多因素造成或加重ACS，應特別警惕ACS的發生。

［1］ Jennett B，Bond M．Assessment of outcome after severe braindamage［J］．Lancet，1975，1(7905):480 －484．

［2］ Teasdale G，Murray G，Parker L，et al．Adding up the Glasgow Coma Score［J］．Acta Neurochir Suppl(Wien)，1979，28(1):13 －16．

［3］ Baker SP，O＇neill B，HaddonW Jr，et al．The injury severity score:a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care［J］．J Trauma，1974，14(3):187 －196．

［4］ Garcia-Martinez R，Bermejo E，Sanchez-Urdazpal L，et al．Retroperitoneal haematoma secondary to a closed abdominal trauma with a right adrenal gland rupture［J］．Cir Esp，2008，84(1):44．

［5］ De Waele JJ，De Laet I，Kirkpatrick AW，et al．Intra-abdominal hypertensionand abdominal compartment syndrome［J］．Am J Kidney Dis，2011，57(1):159 －169．

［6］ Rizoli S，Mamtani A，Scarpelini S，et al．Abdominal compartment syndrome intrauma resuscitation［J］．Curr OpinAnaesthesiol，2010，23(2):251－257．