護(hù)理文書書寫中潛在的法律問題及對策

易美玲 (長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院荊州市中心醫(yī)院耳鼻喉科,湖北荊州434020)

護(hù)理文書是醫(yī)療文件的一部分,是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑,觀察病情并且對患者實(shí)施護(hù)理的客觀記錄,是舉證的法律文件。這就意味著護(hù)理文書中的每個字、每個符號都代表了一份法律責(zé)任,每句話都可能作為法律依據(jù)。在日常的護(hù)理文書書寫中仍存在著一些問題,未引起足夠的重視,可能是醫(yī)療糾紛的隱患。

1 護(hù)理文書書寫中潛在的法律問題

1.1 體溫單中的問題

①體溫、脈搏繪制失真。病人不在、拒測體溫或護(hù)士未測,而編制一正常范圍內(nèi)的數(shù)值繪制在體溫單上。②呼吸次數(shù)的省略。護(hù)士不重視呼吸次數(shù)的測量,沒有給病人測量或根據(jù)脈搏來推算,不論病人的情況怎樣,整篇體溫單上的呼吸次數(shù)均為18次、20次。這是潛在發(fā)生醫(yī)療糾紛時舉證不力的關(guān)鍵法律責(zé)任問題。

1.2 護(hù)理記錄單中的問題

1.2.1 字跡欠清楚,修改不規(guī)范 如病人病情發(fā)生變化的時間、心電監(jiān)測數(shù)據(jù)有涂改、刮痕;字跡潦草左右不清;在重新轉(zhuǎn)抄和修改時,1個人的筆跡完成不同班次的護(hù)理記錄;關(guān)鍵字隨意修改,如患者的意識清楚將 “清楚”二字畫雙線改為模糊。在醫(yī)療事件有爭議時,存在著舉證不力的缺陷。與之相關(guān)的法律解釋是護(hù)理人員工作責(zé)任心不強(qiáng),院方的文書缺乏真實(shí)性等。

1.2.2 醫(yī)護(hù)記錄不一致 主要表現(xiàn)在病情判斷有差異,癥狀、體征不一致,時間記錄不相同等。如有機(jī)磷中毒的病人同一時間醫(yī)生記錄 “患者意識清楚,雙側(cè)瞳孔等大等圓約2.5mm”,而護(hù)士記錄 “患者意識模糊,雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm”,這些醫(yī)護(hù)記錄的不相符使病歷的法律效應(yīng)大打折扣。

1.2.3 護(hù)理記錄書寫不準(zhǔn)確 繁重的臨床護(hù)理工作和相對較低的受教育程度以及較倉促的記錄時間等,限制了護(hù)士思維能力的發(fā)揮,影響了護(hù)士對語言的組織能力和書寫水平。如有一位眩暈的患者,護(hù)士囑其床上大小便,患者堅持起床小便時暈厥致頭部血腫,家屬投訴后查看病歷,護(hù)士記錄為 “協(xié)助患者起床小便時突然暈厥頭部著地”,在這種記錄中很難找出護(hù)士已履行宣教告知義務(wù)的有力證據(jù),空口無憑,勢必使自己和醫(yī)院陷入被動。

1.2.4 護(hù)理記錄書寫不及時 ①護(hù)士因工作繁忙或嫌每次記錄太麻煩而將一天的護(hù)理記錄留到下班前1h集中記錄。②搶救危重患者時,因繁忙和疏忽未能及時記錄,而有 “延誤患者搶救和治療”的嫌疑。《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定 “因搶救患者,未能及時書寫病歷的,有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6h據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明”,無論當(dāng)時記錄或事后補(bǔ)記,都必須把自己所做的據(jù)實(shí)記錄,否則不論護(hù)士是否及時完成操作,都將意味著沒完成。

1.2.5 護(hù)理記錄不完整,重點(diǎn)不突出 護(hù)理記錄的缺項或漏項使得護(hù)理記錄的價值大打折扣。有些護(hù)士在護(hù)理病人的過程中做了大量的工作,在護(hù)理記錄中卻沒有詳細(xì)記錄這些護(hù)理行為,使護(hù)理記錄在顯得不完整的同時,也不能反映護(hù)士所付出的勞動。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,筆者所做的工作就無據(jù)可查。如護(hù)士給病人進(jìn)行術(shù)前宣教,術(shù)后指導(dǎo),卻沒有記錄。1例支氣管擴(kuò)張患者咯血200ml給予立止血1Ku靜脈推注無結(jié)果轉(zhuǎn)歸記錄,這些護(hù)理措施和過程記錄的不全面,沒有前后的連貫性、協(xié)調(diào)性,如用于舉證將因缺乏完整性,而失去說服力。

1.2.6 患者請假、外出無記錄 若患者在院外發(fā)生意外,醫(yī)院有不可推卸的責(zé)任。

1.3 醫(yī)囑單中的問題

1.3.1 執(zhí)行醫(yī)囑未簽名 特別是搶救危重患者時執(zhí)行的口頭醫(yī)囑,搶救后未及時簽名,如發(fā)生醫(yī)療糾紛,就有 “延誤患者搶救和治療”的嫌疑。

1.3.2 醫(yī)囑開出的時間與護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的時間不符 醫(yī)囑是護(hù)士對病人實(shí)施治療的法律依據(jù),有時醫(yī)生疏忽將醫(yī)囑時間開錯,護(hù)士又忽視了核對醫(yī)囑開出的具體時間;或是醫(yī)生開好醫(yī)囑后,但未及時給予護(hù)士執(zhí)行,使護(hù)士執(zhí)行時間與醫(yī)囑時間相隔過長,這就潛伏了一個延誤搶救和治療不及時的法律責(zé)任。

1.3.3 漏標(biāo)皮試 如給病人做皮試是陰性,卻忘記在醫(yī)囑單上注明,但病人在輸液的過程中出現(xiàn)了過敏反應(yīng),一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,醫(yī)院會失去主動。

2 對 策

2.1 提高護(hù)理人員的法律意識

在當(dāng)前不論是醫(yī)學(xué)教育還是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中,法制教育還沒有引起足夠的重視。護(hù)理人員還沒有充分認(rèn)識到由于護(hù)理文書的缺陷,將使護(hù)士在醫(yī)療糾紛中承擔(dān)本不該承擔(dān),本可以避免的法律責(zé)任;還沒有充分認(rèn)識到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用,把對護(hù)理記錄的重新抄寫、修改視作個人行為而持自由態(tài)度,破壞了護(hù)理記錄的法律憑據(jù)作用[1]。針對護(hù)士法律意識淡薄,組織學(xué)習(xí) 《醫(yī)療事故處理條例》、《護(hù)士條例》、《病歷書寫規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)知識,增強(qiáng)護(hù)理人員的法律風(fēng)險意識、證據(jù)意識以提高自我保護(hù)能力,樹立醫(yī)療糾紛重在防范的觀念。例如邀請法官、律師來院作醫(yī)療法律講座;舉行全院醫(yī)護(hù)人員法律知識考試、競賽,開展醫(yī)療護(hù)理安全月活動[2]。

2.2 充分利用人力資源,合理安排班次

我國目前的床護(hù)比標(biāo)準(zhǔn)為1∶0.4,與目前護(hù)理工作實(shí)際需要不相符,而且有些醫(yī)院還達(dá)不到此標(biāo)準(zhǔn)[3]。護(hù)理人員配置相對不足,護(hù)士超負(fù)荷工作,已成為影響護(hù)理質(zhì)量及整體護(hù)理深入開展的焦點(diǎn)[4]。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)真正支持和重視護(hù)理工作,解決護(hù)理人員缺編問題。為了避免不論忙閑照常輪班的情況,可采取彈性排班制,即根據(jù)實(shí)際工作量安排上班人數(shù),或在工作高峰時段加派護(hù)理人員[5],使護(hù)士有更多時間觀察病情,與患者溝通交流發(fā)現(xiàn)患者的情況,才能及時、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)、完整地書寫護(hù)理文書,保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

2.3 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間交流,避免記錄不符

醫(yī)療護(hù)理記錄不符是醫(yī)護(hù)雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差而產(chǎn)生的。醫(yī)護(hù)之間對病人的病情、治療及護(hù)理要經(jīng)常進(jìn)行溝通討論,護(hù)士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己的不一致時,要找醫(yī)生核實(shí),避免醫(yī)護(hù)記錄不符。

2.4 加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心,轉(zhuǎn)變護(hù)士書寫態(tài)度

要求護(hù)士書寫記錄時字跡清楚,無涂改,摒除將護(hù)理記錄視為簡單工作,甚至視為負(fù)擔(dān)的錯誤觀念,認(rèn)識到護(hù)理記錄是保護(hù)醫(yī)護(hù)人員及病人的依據(jù)。要使護(hù)士知道觀察記錄中的每一句話都具有法律效力,應(yīng)該處理的問題未處理,處理后沒有時間日期及相關(guān)記錄,就無法證明護(hù)理處置的及時、準(zhǔn)確,一旦發(fā)生糾紛就會敗訴。

2.5 強(qiáng)化護(hù)理人員護(hù)理文書書寫的培訓(xùn)

護(hù)理部組織全院護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí) 《護(hù)理病歷書寫規(guī)范》,明確各種護(hù)理記錄單要求。對新護(hù)士加強(qiáng)崗前護(hù)理病歷書寫培訓(xùn),培訓(xùn)后進(jìn)行考核,合格后方可上崗;對低年資護(hù)士加強(qiáng)專科知識的培訓(xùn)和學(xué)習(xí),經(jīng)常開展專題講座,鼓勵護(hù)士參加學(xué)歷教育,以提高專科理論水平。

2.6 加強(qiáng)督促檢查,并建立相應(yīng)的獎懲制度

對護(hù)理病歷實(shí)行四級管理,即護(hù)士—護(hù)士長—主班護(hù)士—病案質(zhì)檢員四級把關(guān)制。護(hù)士把好自我書寫關(guān),自查自評,自我完善;護(hù)士長把好現(xiàn)病歷質(zhì)量關(guān),每周至少檢查住院病歷2次,對危、重、一級護(hù)理病人,手術(shù)、新入院及有特殊病情變化、特殊用藥、特殊治療的病人,做到每日檢查落實(shí);主班護(hù)士把好出科病歷質(zhì)量關(guān);病案質(zhì)檢員對每日歸檔病歷認(rèn)真檢查,按照 《護(hù)理病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》對每份病歷打分,將相關(guān)缺陷及時反饋科室,并于每月10日前將上月病歷檢查情況進(jìn)行匯總、分析,上報護(hù)理部;各科室護(hù)士長或病歷質(zhì)控員每月20日以前到病案室,對上月出院病案一一進(jìn)行自查,對有可能進(jìn)行補(bǔ)充的問題進(jìn)行補(bǔ)充。護(hù)理部不定期組織病歷質(zhì)量檢查,對反饋的共性問題在質(zhì)控會上進(jìn)行討論、規(guī)范,對各科存在的個性問題在護(hù)士長例會上指出,提出整改措施,并與科室獎金掛鉤[6]。

[1]解穎,沙儒.護(hù)理記錄缺陷分析與干預(yù)對策[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(5):364.

[2]李愛萍.淺談護(hù)理工作中潛在的法律問題及對策[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2009,16(2):155-156.

[3]張建鳳,李志菊,徐惠琴,等.醫(yī)院護(hù)理人力資源合理配置研究[J].中國醫(yī)院管理,2003,23(11):25-26.

[4]朱冰船,付程香,姜冬九.病房護(hù)理人員相對不足原因分析及對策[J].護(hù)理學(xué)雜志,2003,18(7):520-522.

[5]方芳,劉慧珠,鄭雅芬.實(shí)施護(hù)理人力資源動態(tài)管理的嘗試[J].現(xiàn)代護(hù)理,2003,9(2):141-142.

[6]王虹,陳紅宇,范植蓉,等.1213份出院病歷護(hù)理記錄缺陷分析及對策[J].護(hù)理學(xué)雜志,2004,19(9):49-50.