鎖定鋼板內固定治療成人肱骨髁間骨折

陳 健,劉 杰 (石首市人民醫院骨科,湖北石首434400)

肱骨髁間骨折是一種復雜難治的關節內骨折,多由直接暴力造成,以伴有關節面的粉碎性骨折為主,在基層醫院治療困難,術后關節功能受限甚至致殘。近年來我院采用鎖定鋼板治療成人肱骨髁間骨折,配合早期功能鍛煉,療效顯著,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

本組18例患者,男11例,女7例。年齡35～55歲。其中車禍傷16例,跌傷2例;左側6例,右側12例;合并尺神經損傷l例;均為閉合性骨折。按AO分型,C211例,C37例。

1.2 方法

本組患者15例采用臂叢麻醉,3例因患者要求采用全身麻醉,術中取仰臥位。12例行外側入路,6例行肱三頭肌舌形瓣入路 (常規游離并保護尺神經)。患者骨折暴露后,首先固定穩定骨折塊將關節面解剖復位,先用克氏針和螺絲釘先行暫時固定 (注意釘頭不要穿出軟骨面),將髁間骨折復位成髁上骨折,然后取相宜鎖定鋼板分別放在外側或者后側,鎖釘固定,檢查骨折端固定牢固后沖洗、止血、縫合創口。

常規術后患肢三角巾懸吊固定并抬高,術后第1天開始主動活動肘以下遠端關節以及肌肉靜態收縮功能鍛煉,3日后主動輕度活動肘關節,以后視疼痛情況逐步加大肘關節主動活動,輔以適當被動活動。

2 結 果

全部患者獲隨訪12～24個月,平均15月。切口全部甲級愈合,骨折全部愈合,無內固定物松動,無神經損傷癥狀 (其中1例術前并發尺神經損傷術后3月恢復),無骨化性肌炎。術后肘關節功能按HSS(美國特種外科醫院)標準[1]評定:優11例,良5例,一般2例,差0例,優良率達88.8%。

3 討 論

3.1 手術入路的選擇

手術入路的選擇與骨折類型密切相關,因此術前確診、對骨折塊立體關系的了解猶為重要。我科結合CT三維成像重建肘關節,做到全方位探視骨折塊斷端位置關系,為手術切口的模擬設計、術式及內固定物的選擇提供了重要的決策資料。肱骨髁間骨折手術方法較多,我科主要采用2種入路:①傳統的肘后肱三頭肌造瓣入路。②外側入路 (具體依據關節面損傷的程度而定)。傳統的經肱三頭肌舌狀瓣入路其優點是通過切開軟組織進行顯露,可避免直接損傷關節面軟骨[2];缺點主要有因切斷肱三頭肌造成斷面滲血、腫脹和纖維化,愈合后肱三頭肌與肱骨遠端及周圍組織發生廣泛粘連和攣縮,影響肘關節伸肘活動[3]。外側入路切口創傷小,暴露比較充分,配合一體化理念的鎖定鋼板可達到堅強的固定,尤其對于嚴重粉碎者,骨折塊局部血循破壞小,符合AO原則,極大減少骨折不愈合的發生。

近幾年來不少學者主張采用經尺骨鷹嘴截骨入路,但其人為地造成新的骨折,不易被患者及家屬所接受,其又造成關節內骨折,增加了創傷性關節炎的發生率[4];同時截骨處不愈合及內固定松動的情況等增加了醫療糾紛的風險[5]。

3.2 內固定的選擇

針對肱骨髁間骨折,目前臨床有多種手術方式,無論何種方法,肘關節手術均需達到以下復位標準[6]:①恢復肱骨遠端結構的完整性和關節面的平整。②恢復鷹嘴窩、冠狀窩及橈骨窩的解剖形態;③恢復肱骨遠端的前傾角。因此選擇合適的內固定尤其重要。我科采用鎖定鋼板,優點有:①鋼板設計符合肱骨遠端的解剖形態,無須完美塑形。②操作簡便,鎖定鋼板固定于肱骨遠端,術中不需作廣泛的軟組織剝離,既便于操作又利于骨折愈合,其鋼板的一體化設計使手術操作變得簡便。③內固定與外固定支架理論的完美結合使鎖定鋼板有良好的把持力及角穩定功能,固定牢靠,可以滿足術后早期功能鍛煉的需要,能有效防止肘關節僵硬。

3.3 手術體會

術前肘關節X片與CT三維的有機結合,真實展現關節面骨折的位置關系,可直接指導手術的實施,不同的手術入路各有優缺點,無論何種類型骨折,均應遵循AO原則,盡可能減少軟組織的剝離,保護骨折塊的血循。

由于滑車及鷹嘴的正常對合關系可提供肘關節50%的穩定性,重建滑車及肱骨小頭,特別是恢復滑車寬度是手術的重要環節[7]。術中先將肱骨髁間骨折復位,臨時用克氏針或螺釘于冠狀位作固定,變髁間骨折為髁上骨折,待鋼板固定后即可拔除克氏針或螺釘,其操作可達到最佳的效果,能使手術流程更科學化、程式化、簡單化。

3.4 早期功能鍛煉

肱骨髁間骨折屬關節內骨折,骨折以及手術后的血腫機化、關節周圍組織的粘連均可導致關節功能受限,早期功能鍛煉對關節功能恢復具有重要意義。對于肱三頭肌舌形瓣入路患者常規采用石膏托外固定于功能位3～4周,在固定期間指導患者進行肌肉的靜態收縮訓練,以利于消腫和減輕粘連。

根據骨折的嚴重程度以及復位內固定的情況,主張患者以主動鍛煉為主,輔以被動鍛煉,依循序漸進的原則,逐步增加活動時間、頻次以及關節活動度。據觀察,術后合理、有序、正確的早期功能鍛煉可最大限度恢復肘關節功能,減少創傷性關節炎、關節僵硬及骨化性肌炎的發生。

肱骨髁間骨折波及關節面,手術后肘關節活動度仍很難恢復到滿意的程度,有的患者甚至生活不能自理,嚴重者需行肘關節融合、人工肘關節置換等手術。這既增加了患者的痛苦,又增加了其經濟負擔,甚至給醫療活動帶來了不必要的負面影響。因此,對此類骨折的準確診斷、最佳治療方案的選擇以及減少致殘率等方面對基層醫院臨床醫生提出了更高的要求與挑戰,這也需要我們自身不斷的學習新的理論與技術,用之于臨床,推動醫療水平的不斷提高。

[1]劉云鵬,劉沂.骨與關節損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準[M].北京:清華大學出版社,2002:205-206.

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[7]蘇立新,馮志杰,王志強,等.AO雙鋼板治療肱骨髁間粉碎骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2005,20(11):770.