經翼點入路大腦中動脈瘤夾閉術17例報告

陳金華,高文宏,金保山 (長江大學荊州臨床醫學院荊州市中心醫院神經外科,湖北荊州434020)

我科于2007年2月至2010年10月共采用經翼點入路,開顱夾閉動脈瘤的方法治療大腦中動脈瘤(MCAA)17例,取得較好療效,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

本組資料17例,其中男10例,女7例。年齡42～61歲。16例為單一MCAA,1例合并對側大腦中動脈瘤。術前Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級15例,Ⅳ級2例。

1.2 影像學檢查

17例于術前均行頭部CT檢查,DSA檢查。15例CT檢查發現蛛網膜下腔出血,2例CT發現蛛網膜下腔出血伴有腦內血腫形成。17例DSA檢查發現單側MCAA 16例,雙側同時存在MCAA 1例,M1段5個,M2段13個 (1例同時存在雙側M2分叉處MCAA)。

1.3 手術方法

所有患者均于自發蛛網膜下腔出血后3d內手術。常規采用翼點入路,對15例不伴有腦內血腫的病例均采用經外側裂近側入路,顯微鏡下首先開放側裂池頸內動脈池,視交叉終板池釋放腦脊液,然后分離顯露頸內動脈及其分叉部,M1段、M2段暴露出動脈瘤予以夾閉。2例合并有腦內血腫則先清除部分血腫以降低腦內壓,然后再經外側裂近側分離暴露頸內動脈和M1段沿MCAA分離逐漸顯露動脈瘤,再進行分離夾閉動脈瘤。

2 結 果

全部17例病例共計夾閉動脈瘤18個,15例恢復良好,2例伴有腦內血腫病例中殘。全部病例術后1月復查DSA顯示動脈瘤夾閉完好,術后6月隨訪無再出血。

3 討 論

MCAA多數以破裂出血起病,常表現為蛛網膜下腔出血或腦內血腫,本組17例病例行頭部CT檢查,均發現蛛網膜下腔出血,且有2例伴有腦內血腫。對突發劇烈頭痛、惡心、嘔吐的患者,顱內CT為首要檢查方法。大腦中動脈瘤其CT特征性表現為:出血量較小時可在同側側裂內呈弧形鋸齒狀高度密影;量較大時可向側裂池翼部、基底部、終板池擴散,甚至有時可形成顳葉深部血腫破入腦室,而常被誤診為高血壓腦出血,故CT掃描示外側裂積血和 (或)顳葉血腫時,為排除高血壓腦出血,須進一步行DSA檢查,以明確動脈瘤診斷。DSA檢查是診斷顱內動脈瘤的金標準[1],通過DSA檢查確定動脈的部位、形態、大小及其周圍血管走向,有利于術者在術前對手術的方式選擇設計。本組病例位于M1段動脈瘤5個占38.5%;位于分叉部動脈瘤13個,占61.5%。

目前顯微手術已成為治療大腦中動脈瘤的最佳治療手段,其主要原則為清除血腫,控制出血,妥善處理動脈瘤。MCAA手術常選用常規翼點入路。切開硬膜后通常有三種途徑分離夾閉動脈瘤[2]:①經外側裂近端途徑。適用于動脈瘤位于大腦中動脈主干或分叉部,先顯露頸內動脈和M1段,再游離動脈瘤。優點是易于控制載瘤動脈,便于臨時阻斷;缺點是在腦壓緩解不佳時因牽拉額葉較重易造成腦損傷。②經外側裂遠端途徑。優點是外側裂開放,或引流出腦脊液,降低顱內壓,對腦組織牽拉程度小,有利于分離暴露動脈瘤;缺點是先暴露動脈瘤頂部,一旦術中動脈瘤破裂不易控制出血。③經顳上回途徑。適合于動脈瘤破裂合并顳葉腦內血腫或額葉與顳葉腦內血腫緊密難以進入蛛網膜下腔者。優點是可避免分離腦底池和外側裂;缺點是不能事先顯露載瘤動脈的近側段,而且在血腫中尋找動脈瘤有一定難度。臨床上多種途徑可聯合使用,可以收到很好的療效。本組17例病例中15例16個動脈瘤直接行經外側裂近側途徑。另2例合并有腦內血腫病例。先經顳上回清除腦內血腫降低腦壓后再經外側裂近側分離暴露頸內動脈和M1段沿MCA分離逐漸顯露動脈瘤。

動脈瘤首次破裂出血引起的腦血管痙攣和再次破裂出血是動脈瘤致死、致殘的兩個主要因素,也是目前治療上的難點[3]。對于手術時機的選擇,多數外科醫生主張Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級的患者盡可能在SAH后3d內手術[4];對于病情Ⅳ～Ⅴ級的腦腫脹明顯的患者,根據病情和家屬的意見,決定是否手術。如病情許可,應積極動員家屬接受手術。

手術時腦壓較高者,采取術中清血腫,穿刺腦室等措施降低腦壓,避免強行牽拉腦組織造成損傷。動脈瘤夾閉前不強求過分清除血腫,以免引起動脈瘤破裂出血,可在動脈瘤夾閉后進一步完成。若動脈瘤頸較寬大,在保證載瘤動脈通暢的情況下,先用大瘤夾夾閉,夾閉不全處用小瘤夾夾閉,再電凝瘤壁或用雙極電凝電灼瘤體,形成適當的瘤頸后再夾閉之。處理硬化性或血栓形成的動脈瘤時可先暫時阻斷M1段血流,再切開瘤體,迅速分塊切除瘤內機化血栓,在瘤體塌陷后,設法確認并分離瘤頸,以利夾閉。載瘤動脈暫時阻斷時間不宜超過15min,以免引起腦缺血。

MCAA在未分離出頸內動脈和M1段時可能發生破裂大出血,如果處理不當盲目夾閉將導致手術失敗甚至死亡。此時可用2個大號吸引器吸除出血,盡量顯露術野,用臨時阻斷夾夾閉破口,再行M1分離,臨時阻斷,再分離出動脈瘤頸進行夾閉。M2段分叉處動脈瘤術后易發生腦梗塞,術中應仔細分離動脈瘤頸,保護好穿支血管,選擇適合的動脈瘤夾,放置瘤夾時應避免引起周圍血管和載瘤動脈的扭曲,動脈夾閉后應仔細檢查,以明確沒有誤夾。動脈瘤夾閉后,為預防和減輕腦血管痙攣可以用生理鹽水將蛛網膜下腔血性腦脊液沖洗清亮,并以罌粟堿鹽水沖洗術野。

總之,對于大腦中動脈瘤一旦確診,預防動脈瘤再次破裂危及患者生命,早期手術治療是關鍵。在夾閉動脈瘤的同時可將蛛網膜下腔積血沖洗置換,減輕出血所致的腦血管痙攣,改善患者意識狀態,減少偏癱、腦積水等并發癥。

[1]Ohkuma H,Suzuki S,Shimamura N,et al.Dissecting aneurysms of the middle cerebral artery:neuroradiological and clinical features[J].Neuroradiology,2003,45(3):143-148.

[2]吳廣宇,史繼新,杭春華,等.大腦中動脈瘤的顯微外科治療[J].中華顯微外科雜志,2003,26(4):311-312.

[3]郝進敏.早期顯微外科手術治療顱內前循環破裂動脈瘤[J].中國醫師進修雜志,2006,29(10):38-43.

[4]周國勝,張新中,周文科,等.顱內前循環動脈瘤夾閉術的顯微外科技術[J].醫學信息:手術學分冊,2005,19(5):8-10.