超聲乳化聯合人工晶體植入術治療高度近視合并白內障的療效觀察

秦 磊 (暨南大學第二臨床學院深圳市眼科醫院,廣東深圳518034)

近年來近視眼特別是高度近視眼的發病率逐年呈上升的趨勢,其中高度近視合并并發性白內障的患病人數也越來越多。由于高度近視合并并發性白內障給患者的生活帶來諸多不便,因此被社會越來越多的人們所重視。白內障超聲乳化摘除術可以解除患者白內障成熟期前的漫長等待,具有組織損傷小,切口愈合快,術后視力恢復快且穩定,散光減少等顯著優點,同時表面麻醉方法簡便易行,起效快,鎮痛效果好,減少了球后、球周麻醉帶來的危險性和并發癥。但是高度近視合并白內障患者具有眼軸長、鞏膜薄、視網膜薄、黃斑部常有變性等特點,術中、術后容易誘發并發癥的發生,增加手術風險性,因此給手術帶來了許多困難。隨著人工晶體研發工藝的不斷提高以及技術的不斷成熟,植入人工晶體矯正近視已成為臨床近視治療的一項有效措施,也被越來越多的患者所接受。高度近視合并白內障的手術治療已成為眼科界越來越關注的問題之一。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2008年5月至2010年5月在我院住院的高度近視合并白內障患者144例 (152眼),其中男78例 (84眼),女66例 (68眼)。年齡45～81歲,平均65.26歲;眼軸長度26.47～34.04mm,平均29.82mm。晶狀體核性混濁86眼,后囊下混濁38眼,皮質性混濁28眼。按Emery核硬度分級標準,Ⅱ級核42眼,Ⅲ級核72眼,Ⅳ級核34眼,V級核4眼。術前矯正視力≤0.1者120眼,0.1～0.2者32眼。術前眼壓均在正常范圍。

1.2 方法

表面麻醉下行白內障超聲乳化+人工晶體植入術。手術用1%愛爾卡因角膜表面麻醉,采用顳側透明角膜切口,12點或6點位做輔助穿刺口,穿刺入前房,并注入黏彈劑,行連續環形撕囊,水分離、水分層,采用劈核法,清除殘留皮質,注入黏彈劑,用推注器將折疊式后房型人工晶狀體植入晶狀體囊袋內,植入人工晶狀體度數為—3.0D～—14.5D不等,切口水腫封閉閉合,無需縫合。術后給予典必舒滴眼,4次/d,連用21d。

1.3 統計學分析

采用SPSS13.0統計學軟件對數據進行統計分析,計量資料數據以 (ˉx±s)表示。手術前、后視力情況采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有患者中,術后視力＞0.5者78眼,占51%;0.2～0.4者56眼,占37%;＜0.1者18眼,占19%。與術前比較,視力提高均有統計學意義 (P＜0.01)。術后常規行眼底檢查,58眼可見視網膜色素紊亂、脈絡膜萎縮斑、黃斑漆裂紋等不同程度的高度近視眼眼底改變。術中后囊膜破裂2例,占1.3%。術后發生角膜水腫32眼,占21%,經3～7d抗炎、對癥治療后所有角膜水腫均消退。術后3個月無1例發生后發性白內障及青光眼。

3 討 論

高度近視眼患者的眼底均有不同程度的病理性改變,嚴重影響手術效果,所以術前難以估計術后視力。Ben-nett報道[1],輕、中度白內障對超高度軸性近視眼的遠視力影響明顯重于對近視力的影響,即術前近視力優于最佳矯正遠視力。

3.1 手術時機的選擇

高度近視眼患者的白內障常以晶狀體核或中央部后囊下混濁為主,早期即對視力或屈光度產生明顯的影響,發展到低視力或眼盲所需時間較長,嚴重影響患者的生活質量[2]。對高度近視合并白內障患者,應盡早手術,既可解除患者長期低視力的煩惱,擺脫厚重眼鏡片帶來的不便,還可以減少因晶狀體核過硬帶來的手術并發癥。

3.2 手術方式的選擇

高度近視合并白內障的患者眼軸長、鞏膜薄、晶狀體懸韌帶脆性大,玻璃體高度液化,囊外白內障手術中容易出現前房不穩定、晶狀體后囊膜破裂、視網膜脫離等并發癥。白內障超聲乳化摘除術因手術切口小、術中眼組織穩定性好、眼內組織損傷輕、并發癥少、安全性好等優點,近年來應用日趨廣泛。

3.3 人工晶狀體的選擇

高度近視合并白內障的患者術后必須植人人工晶狀體,其原因是:①無晶狀體眼的眼內失去虹膜—晶狀體隔的支撐,眼內組織的穩定性降低,容易發生視網膜脫離。如果白內障摘除后不植入人工晶體,術后發生視網膜脫離的發生率是植人人工晶狀體者的4倍,可見保持虹膜—晶狀體隔穩定性的重要意義[3];②植入人工晶狀體可以調整術后的屈光度,避免出現高度數的屈光不正。高度近視合并白內障的患者,由于其眼軸長,鞏膜壁薄,且常伴玻璃體液化、變性混濁、后脫離及視網膜變性,相對于正常眼軸的患者,術后更易出現視網膜脫離,故對于高度近視合并白內障的患者,人工晶狀體的選擇顯得尤為重要[4]。Bigbag人工晶狀體是高度近視患者專用類型的人工晶狀體,總直徑 10.35nm,光學直徑6.5nm,是目前國內人工晶狀體市場上光學面較大的人工晶狀體。其特殊的前凹后凸形光學形態設計,襻與光學面形成12°的夾角,三個大的耳形襻使得襻與囊袋接觸面積達240°,均使其能良好地適應高度近視囊袋結構特點,與后囊膜貼附緊密,具有良好的居中穩定性,較其他普通人工晶狀體更加接近術前的解剖結構及生理狀態,從而最大程度地穩定支撐后囊膜,維持玻璃體的形狀,降低玻璃體前涌幅度,減少了由于玻璃體的前涌造成的視網膜牽拉[5]。本組對青年人應在術后保持正視和低度近視狀態(—1.00D),對年齡較大者或老年人則盡量形成低度近視 (—2.00D),術后1mo裸眼視力＞0.5者占38.16%,0.1～0.5者占43.42%。

3.4 并發癥的預防與處理

術前檢查高度近視合并白內障多伴有后鞏膜葡萄腫、玻璃體混濁或后脫離、周邊視網膜變性及脈絡膜萎縮、黃斑變性等,發生視網膜脫離的幾率比正常高。所以術前除了常規的視力、眼壓、淚道等及全身健康狀況檢查外,B型超聲波檢查排除有無視網膜脫離或者玻璃體出血,用IOL-Master測量患者的角膜曲率,分別用A超和IOL-Master測量患者雙眼眼軸長度,即L值,然后利用SRK/T公式計算出相應的人工晶狀體度數,另外對于晶體混濁不太嚴重的病人還要做散瞳下三面鏡以及OCT檢查,以評估眼底的病變程度。如有視網膜周邊干性裂孔的病人還要預先做視網膜光凝,以減少視網膜脫離的發生機會。高度近視合并白內障患者因玻璃體液化導致對晶狀體的托浮作用減弱,晶狀體后囊膜較薄,晶狀體懸韌帶較少且細長、韌性及彈性減弱、脆性增大,因此伴有高度近視的白內障手術發生晶狀體后囊膜破裂、懸韌帶斷裂、脫位等并發癥的風險較正視限高出幾倍[6]。直到20世紀90年代,眼科專家才認識到術后視網膜脫離的主要原因是摘除晶狀體破壞了眼球內環境的穩定性。于是提出在透明晶狀體摘除手術后,必須植入人工晶狀體,才能穩定玻璃體,預防視網膜脫離的發生[7];超聲乳化的能量和時間與后囊損傷發生率成正比,因此前房灌注液流量也不宜過大,因囊袋較薄,彈性差,若灌注量過大,則增加后囊損傷機率:再者,撕囊時不宜過大,否則撕裂縫變大延伸到赤道部,易造成后囊破裂。若手術操作者能嚴守以上操作注意事項,則高度近視合并白內障患者行超聲乳化摘除術,可取得較滿意的臨床效果。若術前發現已發生視網膜脫離者或曾有視網膜脫離病史者,應慎重施行超聲乳化手術。

綜上所述,高度近視合并白內障患者行超聲乳化摘除及人工晶體植人術不僅摘除了混濁的晶狀體,改善了屈光間質的透明性,而且人工晶體植入矯治了高度近視,具有術后視力恢復快,手術安全有效等優點,并且隨著新型人工晶狀體材料、工藝的不斷出現及手術操作技巧的不斷革新,進一步促進了高度近視合并白內障患者手術的可行性及術后視力的恢復,減少了并發癥的發生。但是其術后視力恢復程度與眼軸長度及眼底病變有直接關系,眼軸越長,眼底病變越重,則術后視力越差。所以對于高度近視合并白內障患者,我們建議盡早手術,術前應做好詳細的眼部檢查,術中規范操作,盡量避免并發癥的發生,使越來越多的高度近視合并白內障患者改善屈光間質透明性、擺脫厚鏡片的困擾,提高生活質量。

[1]劉利,肖林.超高度軸性近視自內障的晶狀體超聲乳化吸出術[J].眼外傷職業眼病雜志,2007,29(10):19-21.

[2]Leong A,Rubin G S,Allan BD.Quality of life in high myopia:implantable Collamerlens implantation versus contact lens wear[J].Opbtbalmology,2009,116(2):275-280.

[3]林振德,馮波,鄒玉平,等.低度數或負度數折疊式人工晶狀體植入術治療自內障合并高度近視的臨床觀察[J].中華眼科雜志,2002,38(9):553-555.

[4]Li C Y,Chen Y C,See L C,et al.Visual outcome after surgery in extermely high axial myopia[J].Opbthalmol,2007,39(1):27-35.

[5]于凌艷,邵彥,劉菲,等.高度近視并發性白內障植入Bigbag人工晶狀體的臨床觀察[J].眼視光學雜志,2009,11(1):14-15.

[6]姚克.復雜病例白內障手術學[M].北京:科學技術出版社,2008:36-40.

[7]燕振國,楊東霞.透明晶狀體超聲乳化聯合人工晶狀體植入術治療高度近視的研究進展[J].國際眼科雜志,2008,8(12):2490-2491.