54例新生兒缺血缺氧性腦病的治療與護理體會

向 恒 解福平 畢仲江 姚志軍 周蘭英 彭小燕

圍生期窒息引起的新生兒缺血缺氧性腦病(hypoxieischemic encephalopathy，HIE)主要表現為一系列中樞神經系統的功能損傷，嚴重時可并發多器官功能障礙，是導致新生兒死亡或致殘的主要病因之一［1］。嬰幼兒期是腦和神經系統逐漸成熟的重要階段，所以及早治療與加強護理干預對減少患兒腦損傷，促進腦功能改善，降低后遺癥發生，提高生活質量具有關鍵作用。本研究回顧性分析了2008年1月～2010年8月我院兒科收治的54例缺血缺氧性腦病患兒，經過積極治療和精心護理，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患兒54例，其中男38例，女16例。足月兒42例，足月低體重兒2例，早產兒10例。48例入院日齡＜24 h，4例日齡1～3 d，2例日齡4～7 d。表現為腦性尖叫、易激惹、煩躁不安、抽搐、嗜睡、體溫不升、肌張力和原始反射異常、呼吸不規則等。根據新生兒缺血缺氧性腦病診斷標準，分為重度10例(占 18.52%)，中度 21 例(占 38.89%)，輕度 23 例(占 42.59%)。

1.2 療效判定標準

治愈:經過治療，患兒意識障礙、瞳孔變化、呼吸節律、肌張力和各種反射等臨床癥狀體征消失，頭顱CT、B超檢查未見異常，隨防至1周歲時發育仍保持正常，未合并任何神經癥狀;好轉:經過治療，患兒臨床癥狀體征較治療前明顯改善，頭顱CT、B超檢查顯示顱內水腫和(或)出血程度減輕;無效:經過治療，患兒臨床癥狀體征較治療前無明顯改善或加重，頭顱CT、B超檢查顯示顱內水腫和(或)出血程度無減輕，甚至加重。

1.3 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件，對治療前后神經評分采用配對 t檢驗。α =0.05。

2 治療與轉歸

經綜合治療，44例痊愈(占81.48%)，6例好轉(占11.11%)，3 例自動出院(占 5.56%)，1 例死亡(占 1.85%)，見表1。采用神經評分法(NBNA)對所有患兒治療前、出院時各測定1次，結果顯示:治療后NBNA評分為(39.68±1.18)分，顯著高于治療前(24.71 ±1.62)分，有顯著性差異(t=14.3，P＜0.01)，表明治療效果顯著。

表1 54例新生兒缺血缺氧性腦病的治療結果 例(%)

3 護理

3.1 基礎護理

定時開窗通風、室內消毒，室溫控制在25～26℃，醫務人員接觸患兒前后用消毒液擦拭雙手。新生兒機體抵抗力差，口腔黏膜壁薄，易破潰后引起口腔炎癥，常規以5%碳酸氫鈉沖洗口腔，每日2次，同時喂奶后應給予5 ml開水沖洗口腔，保持口腔清潔。注意觀察臍部是否有紅腫、滲出、疼痛的炎癥反應，每天用75%酒精消毒，更換紗布，保持臍部干燥清潔。經過上述措施，本組患兒無一例發生交叉感染。

3.2 維持患兒正常體溫

HIE患兒體溫過高，腦細胞代謝活動增強，耗氧量增加，腦損傷進一步加重;體溫過低腦血流量及供氧量減少，不利于腦組織正常代謝，特別是在寒冷季節可并發新生兒硬腫癥，因此患兒體溫應維持于正常范圍內［2］。新生兒體溫調節中樞功能發育不全，無法依賴自身調節保持恒溫，可先置于輻射搶救臺上，同時預熱暖箱，溫度根據新生兒體重及日齡進行調控，一般足月兒設定溫度為32～32.5℃，早產兒設定為33～34℃，濕度為55% ～65%，待溫度恒定，將患兒放入箱中，每4 h測量體溫1次，維持體溫在36～37℃。本組4例出現體溫不升，2例并發硬腫癥，經暖箱保暖、抗感染、支持治療和細心護理后體溫均恢復正常，硬腫于3～5 d內全部消退。

3.3 合理給氧

新生兒腦組織耗氧量大約占機體總耗量50%，因此已損傷的腦細胞對于缺氧極為敏感，及時吸氧可提高血氧含量，改善腦水腫，減輕繼發性腦損傷，是患兒搶救成功的重要措施之一［3］。給氧前應低負壓吸取呼吸道粘液和分泌物，保持氣道通暢，并在吸氧過程中由專人監護，密切觀察患兒口周、皮膚顏色及呼吸頻率、深淺度變化，監測供氧濃度。我院對于輕、中度患兒采用鼻導管或頭罩間斷給氧，氧流量分別為0.5～1 L/min和4～5 L/min，氧濃度以30% ～40%為宜，本組43例患兒經過吸氧后缺氧情況均獲得好轉。8例患兒經過上述處理缺氧癥狀仍無明顯改善，甚至出現呼吸暫停、發紺、心率減慢等，立即行氣管插管機械通氣，呼吸逐漸平穩、皮膚轉紅，待情況穩定后改為頭罩吸氧。為避免氧中毒引起肺水腫、肺不張、早產兒視網膜病，應注意吸氧時間不得超過3 d，本組患兒吸氧時間最短8 h，最長64 h，高濃度吸氧時間均未超過3 d，病情穩定后接受高壓氧治療。此外1例患兒因合并多臟器功能衰竭搶救無效而死亡，2例放棄治療自行出院。

3.4 喂養方式

HIE患兒伴有不同程度的胃腸道缺血缺氧，應推遲首次哺乳時間，一般輕度患兒以出生后6 h開始為宜。根據患兒病情輕重合理選擇喂養方式，對于吸吮和吞咽困難的患兒，采用滴喂或胃管鼻飼，遵循從少到多逐漸增加的原則，注意輕抬患兒頭部，取側臥位，喂奶緩慢，避免嗆咳、嘔吐引起患兒吸入性肺炎或窒息。嚴重時患兒需禁食，通過靜脈輸注營養液，以微量泵控制輸液速度8～12 ml/h和輸液量60～80 ml/(kg·d)，待吸吮力增強后先試喂5%葡萄糖液，無嘔吐，逐漸改為母乳喂養。

3.5 體液療法的護理

腦組織能量幾乎全部由葡萄糖氧化所提供，但腦細胞內并無糖原儲備，主要靠血液供應，因此當患兒發生窒息缺氧時，腦血流量減少，能量供給下降，腦組織損傷進一步加重［4］。治療中，我院采用微量泵向患兒輸入葡萄糖，嚴格控制輸液速度為3～5 ml/(kg·h)，控制血糖濃度為正常最高值(5.4 mmol/L)。同時根據生化檢查結果，嚴格遵循醫囑補液，保持機體內酸堿及水鹽代謝平衡，維持內環境穩定。

3.6 高壓氧治療的護理

高壓氧可顯著增加腦組織中血氧含量及血氧分壓，提高血氧擴散量和擴散距離，減輕腦組織水腫，增強吞噬細胞功能，減少自由基生成，改善腦損傷［5，6］。但體溫高于38℃、抽搐、顱內出血、伴上呼吸道感染患兒及體重小于2 500 g早產兒禁止進行高壓氧治療，所有患兒均待生命體征平穩后方可進艙治療。患兒入艙前30～60 min喂奶，八分飽為宜，防止因溢奶引起吸入性肺炎或窒息。給患兒換上全棉衣服、包被和尿布，包裹妥當并以純棉帶子系好，以防患兒哭鬧造成被子蓋住口鼻引發窒息，嚴禁絲綢、化纖、毛料等易產生靜電火花的衣物入艙。患兒頭部略墊高，偏向一側，面向操作人員，便于隨時觀察。新生兒壓力一般選擇0.03～0.04 MPa，以每分鐘增加0.003～0.004 MPa的速度緩慢加壓，時間持續20 min，期間密切觀察患兒有無煩燥、尖叫、抽搐、嘔吐、面色蒼白、口唇顫動、出冷汗等氧中毒先兆現象，一旦情況異常，立即告知醫師，采取緊急減壓直至癥狀消失;穩壓治療40 min后進入減壓階段，為防止體內溶解的氧氣大量快速釋放，造成空氣栓塞，必須嚴格執行緩慢減壓的方案，以每分鐘下降0.015～0.02 MPa的等速下降，時間不得短于20 min，待艙內壓力降至零時方可打開艙門。患兒出艙后，應給予擦汗和保暖措施，防止患兒受涼，同時行血氣監測，觀察患兒意識情況，有無肌張力異常、嘔吐、腦性尖叫、抽搐、前囟飽滿等現象，如無異常于出艙30 min后方可喂奶。高壓氧治療頻率為1次/d，10 d為1個療程，療程間隔10 d，共3～4個療程。

3.7 并發癥觀察及監護

3.7.1 顱內高壓護理 顱內高壓主要表現為患兒易激惹、腦性尖叫、嗜睡、嘔吐，同時伴有前囟隆起、緊張，顱縫增大，肌力改變，嚴重者可出現呼吸不規律、呼吸暫停等腦干損傷癥狀［7］。抬高患兒頭部約30°，保持正中位，以利于頸靜脈回流，保持靜臥，降低氧耗量。選用速尿1 mg/kg，4～6 h 1次，20%甘露醇脫水劑(0.25～0.5 g/kg)，4 ～8 h 1 次，嚴密觀察用藥后反應，防止藥物漏出引起的皮下組織水腫、壞死，避免脫水太快引起的顱內出血加重及急性腎功能衰竭，爭取在24～72 h內使患兒顱內壓下降。本組29例患兒出現顱內高壓，遵醫囑行脫水劑治療，70 h內顱壓均成功降至正常，神經系統癥狀得到有效控制，其中1例發生藥物外滲，及時予以50%硫酸鎂進行濕敷后，未出現組織水腫壞死。

3.7.2 顱內出血護理 患兒頭肩部抬高15°～30°，盡量減少移動和不良刺激，密切觀察患兒神志、呼吸、皮膚顏色變化，禁食48 h。本組經頭顱CT檢查發現4例患兒合并有顱內出血，其中1例病情繼續惡化，家長放棄治療，要求出院，1例病情完全恢復，2例出現后遺癥。

3.7.3 驚厥護理 為避免驚厥發生應保持環境安靜，所有護理操作集中進行，動作輕柔，盡量少移動患兒，減少不良刺激。HIE患兒驚厥常在出生后12 h內發生，頻繁發生可加重腦損傷，一旦出現驚厥，需首先排除低血糖、低血鎂、低血鈣等代謝紊亂因素。本組16例患兒出現驚厥，表現為兩眼強直性斜視或凝視、吸吮、咂嘴、上肢劃船樣動作、下肢踏車樣運動或四肢強直性伸展、呼吸暫停、屏氣等，我院首選靜脈推注苯巴比妥鈉(20 mg/kg)控制驚厥，也可選用肛門注入水合氯醛(50 mg/kg)或靜脈注射安定(0.3～0.5 mg/kg)，所有患兒驚厥癥狀均得到有效控制，發作次數逐漸減少，發作間歇時間逐漸延長，其中14例患兒發作完全終止。

3.7.4 消化道出血護理 新生兒窒息可造成消化道黏膜缺氧缺血，屏障功能受損，黏膜潰瘍出血，引起應激性潰瘍、出血性小腸結腸炎等消化道出血并發癥，因此應密切觀察患兒大便顏色、次數、量和有無拒乳、嘔吐、腹脹、腸鳴音亢進等情況［8］。本組4例患兒嘔吐物中出現咖啡色液體，立即取側臥位，暫禁食，予以制酸、抗感染、胃腸減壓、止血治療后，出血情況得以控制。

3.8 康復護理

待患兒病情穩定后，實施早期干預護理，包括:(1)視覺刺激。床頭懸掛顏色較為鮮艷的物體，并堅持每天多次移動該物體，刺激患兒視覺注意。(2)聽覺刺激。反復播放優美動聽的音樂，3次/d，20～30 min/次，刺激患兒聽覺發育。(3)觸覺刺激。調節室溫至25～26℃，患兒置于輻射臺上，由經過專業培訓的護理人員按頭部→胸部→腹部→上肢→下肢→背部→臀部的順序進行輕柔撫觸，同時密切觀察患兒反應，如出現煩躁、哭鬧、肌張力增強、呼吸急促等情況，應立即停止。

4 體會

4.1 提早預防

減少患兒HIE的發生重在預防，胎兒宮內窘迫引起的窒息缺氧是其主要原因，且窘迫時間與腦組織損傷程度成正相關，因此分娩過程中應嚴密監控胎兒心率、心電圖及頭皮血pH值(胎兒頭皮血pH值用于觀察胎兒在宮內的呼吸、循環狀態，早期發現與診斷胎兒宮內窘迫可減少圍產兒死亡率和發病率)，一旦出現胎兒宮內窘迫，應立即為產婦吸氧，靜脈滴注葡萄糖補充能量，同時選取最佳分娩方式盡快終止妊娠;新生兒需在5 min內完成有效呼吸和完善循環的建立，盡量減輕缺氧對腦組織的損傷;窒息復蘇后，密切觀察患兒是否有異常神經癥狀，做到早發現、早診斷、早治療，以減少患兒死亡率和后遺癥發生率。

4.2 心理護理

患兒治療過程需要家長的全力配合，因此要重視家長的心理護理，主動與其建立良好醫患關系，通過交流溝通，使其充分認識到缺血缺氧性腦病的危害性和及時干預治療對患兒患病后恢復的重要性，樹立信心，積極配合治療。指導家長定期復查與出院后隨診，關注各種并發癥的出現，并堅持患兒視聽、感覺、記憶、語言和動作的訓練，以促進腦發育，降低患兒傷殘程度，提高生活質量。

4.3 早期干預

出生后1年是嬰幼兒中樞神經系統發育的關鍵時期，此時神經細胞增殖活性最強，可塑性最好，如果進行積極的早期干預，可有效促進損傷神經修復和腦功能發育，減少后遺癥的發生。但神經細胞損傷后恢復緩慢，因此對于新生兒期后的治療需從2～3個月開始，且干預要有持續性，若1周歲時患兒仍發育正常，且無任何神經異常癥狀，才可認為治愈。

［1］ Doyle OM，Temko A，Murray DM，et al.Predicting the neurodevelopmental outcome in newborns with hypoxic － ischaemic injury［J］.Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc，2010，1:1370 －1373.

［2］ Kendall GS，Kapetanakis A，Ratnavel N，et al.Passive cooling for initiation of therapeutic hypothermia in neonatal encephalopathy［J］.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2010，95(6):F408 －412.

［3］ 周叢樂，劉云峰，張家潔，等.新生兒局部腦組織氧檢測的多中心研究［J］.中華兒科學雜志，2009，47(7):517 －522.

［4］ Basu P，Som S，Choudhuri N，et al.Contribution of the blood glucose level in perinatal asphyxia［J］.Eur J Pediatr，2009，168(7):833－838.

［5］ 馬梅花.新生兒缺血缺氧腦病的高壓氧艙治療與護理［J］.中國實用醫藥，2009，4(14):188 －189.

［6］ 周北燕，盧光北，黃彥清，等.不同壓力高壓氧治療對新生兒HIE療效觀察［J］.中國當代兒科雜志，2008，10(2):133 －135.

［7］ Righini A，Doneda C，Parazzini C，et al.Diffusion tensor imaging of early changes in corpus callosum after acute cerebral hemisphere lesions in newborns［J］.Neuroradiology，2010，52(11):1025 －1035.

［8］ Jacobs SE，Tarnow－Mordi WO.Therapeutic hypothermia for newborn infants with hypoxic－ischaemic encephalopathy［J］.J Paediatr Child Health，2010，46(10):568 －576.