鼻飼液溫度對重型顱腦損傷患者亞低溫狀態的影響

謝勇瓊 楊志宏 李 紅

亞低溫治療是應用冬眠藥物和物理降溫方法，使患者體溫處于一種可控制的低溫狀態以達到治療的目的[1]。近年來，研究證實亞低溫治療對重型顱腦損傷患者有很好的治療效果[2，3]。但在亞低溫治療期間，機體各組織器官代謝水平明顯下降，影響了體內各系統功能的正常發揮。進食對人的體溫、脈搏、血壓有所影響[4]，且不同的飲食溫度對機體的生理機能也有影響[5，6]。因此，亞低溫治療患者鼻飼時如果鼻飼液的溫度不當，就會影響患者亞低溫狀態。但亞低溫治療患者如需鼻飼時，其鼻飼液的溫度以多少為宜，目前學者說法不一。為探討鼻飼液溫度對重型顱腦損傷患者亞低溫狀態的影響，筆者對本院神經外科應用亞低溫治療重型顱腦損傷患者進行分組觀察，為預防控制亞低溫治療患者并發癥和提高專科護理質量提供科學理論依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究選取2007年1月～2009年5月入院時無心腦血管和消化系統疾病、無嚴重肝腎功能不全病史患者，格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分的腦室引流術后并應用亞低溫治療的重型顱腦損傷患者72例，隨機分為對照組和觀察組各36例。對照組男21例，女15例。年齡19 ～55歲，平均(40.93 ±14.71)歲。入院時GCS為(5.41±1.63)分。亞低溫治療時間1～11 d，平均(5.29 ±1.12)d;觀察組男23例，女13例。年齡18～56歲，平均(41.12 ±14.23)歲。入院時 GCS為(5.38 ±1.70)分，亞低溫治療時間2 ～10 d，平均(5.31 ±1.17)d。兩組患者在性別、年齡、病情、亞低溫治療時間方面比較，差異均無統計學意義(均P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 亞低溫治療方法 患者入院住進神經外科亞低溫病房后，即采用多參數監護儀監測患者肛溫(T)、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒縮壓(DBP)、無創血氧飽和度(SaO2)、顱內壓(ICP)。在誘導降溫肛溫達到34～35℃時，將冰毯毯面溫度設置在(12±2)℃，冬眠藥為NS 500 ml+氯丙嗪100 mg+異丙嗪100 mg+阿曲庫胺200 mg，滴速根據患者生命體征、寒戰、煩燥等情況調節，但鼻飼過程中及鼻飼完畢30 min內盡量保持冬眠藥滴速一致，電腦微量泵控制滴速。所有患者均予雷尼替丁0.15 g靜脈注射，2次/d。

1.2.2 鼻飼方法 《護理學基礎》教材規定，需鼻飼的患者其鼻飼液溫度為38～40℃，每次鼻飼量不超200 ml[4]，但并沒有提到亞低溫治療患者如需鼻飼時其鼻飼液溫度。結合文獻[1，7]，對照組鼻飼液溫度為38～40℃，觀察組鼻飼液溫度為30～32℃。兩組治療開始第1 d即進行鼻飼，第1次鼻飼量100 ml左右，以后每次增加50～100 ml，經2～3次增加到 200 ml。鼻飼速度 15 ml/min[8]。

1.2.3 觀察指標 (1)于每次鼻飼前及鼻飼完畢時、鼻飼完畢后15、30 min 監測并記錄 T、HR、SBP、DBP、SaO2、ICP。(2)每12 h查胃液隱血1次，每天化驗大便隱血1次，未排便者開塞露通便取標本，若胃液或大便隱血連續3次出現陽性，即診斷為消化道出血。

1.3 統計學方法

用SPSS 17.0統計學軟件進行數據的統計分析，計量資料結果以(±s)表示，兩組患者鼻飼前、后各時段的生理指標采用重復測量資料的方差分析，計數資料采用獨立樣本校正 χ2檢驗。α =0.05。

2 結果

2.1 兩組患者鼻飼前后各生理指標變化比較(表1)

表1 兩組患者鼻飼前后各生理指標變化 (±s)

表1 兩組患者鼻飼前后各生理指標變化 (±s)

組別 T(℃) HR(次/min) SBP(mmHg) DBP(mmHg) SaO2(%) ICP(mmHg)對照組(n=36)鼻飼前 34.56 ±0.35 74.61 ±5.55 115.07 ±7.09 74.19 ±4.00 97.27 ±1.01 12.82 ±3.71鼻飼完畢時 34.64 ±0.35 75.20 ±5.87 115.29 ±6.99 74.20 ±4.03 97.20 ±1.18 13.60 ±3.66鼻飼完畢15 min 34.57 ±0.34 75.19 ±5.90 115.27 ±6.91 74.16 ±3.96 97.26 ±1.01 12.86 ±3.79鼻飼完畢30 min 34.54 ±0.33 74.83 ±5.94 115.06 ±6.89 73.27 ±3.72 97.29 ±1.02 12.83 ±3.74觀察組(n=36)鼻飼前 34.46 ±0.29 77.50 ±10.22 113.73 ±7.78 70.79 ±4.95 97.19 ±1.14 12.97 ±3.15鼻飼完畢時 34.48 ±0.30 78.03 ±9.75 113.89 ±7.80 70.91 ±4.92 97.14 ±1.09 13.00 ±3.14鼻飼完畢15 min 34.45 ±0.29 78.17 ±9.36 113.74 ±7.77 71.01 ±4.95 97.20 ±1.04 12.95 ±3.17鼻飼完畢30 min 34.45 ±0.28 77.56 ±9.98 114.00 ±7.79 70.87 ±4.84 97.16 ±1.09 12.98 ±3.13

兩組患者鼻飼前后HR、BP、SaO2值變化不大，差異無統計學意義。但對照組鼻飼完畢時的T和ICP高于鼻飼前，差異有統計學意義(P＜0.05)，而觀察組無統計學意義。

2.2 兩組患者消化道出血發生情況比較(表2)

表2 兩組患者消化道出血發生情況比較 例(%)

3 討論

3.1 亞低溫治療期間鼻飼液溫度對患者生理機能的影響

亞低溫即輕中度低溫(28～35℃)，且具有良好的腦保護作用[9]。動物實驗證明，亞低溫能抑制興奮性氨基酸的釋放，降低基礎代謝率，降低腦細胞的耗氧量，減少乳酸堆積，減輕腦水腫，降低顱內壓，促進腦細胞結構和功能的恢復[10]。臨床上已被用來治療重型(GCS 6～8分)和特重型(GCS 3～5分)顱腦損傷患者、廣泛性腦挫裂傷腦水腫導致難以控制的顱內高壓;原發性和繼發性腦干損傷;重型和特重型顱腦創傷患者出現常規處理無效的中樞性高熱;各種原因所致的心搏驟停[9]。故亞低溫治療有利于重型顱腦損傷患者的恢復。但在亞低溫治療期間，患者肛溫控制在34～35℃之間，全身的基礎代謝處于低溫狀態，影響了體內各系統功能的正常發揮。由此可見，亞低溫治療期間，鼻飼時如果鼻飼液的溫度不當，就會造成患者生理活動的變化，從而影響患者亞低溫狀態。史倩等[1，6]報道，亞低溫治療患者如需鼻飼時，飲食溫度以30～32℃為宜或不能超過當時體溫，以免影響患者體溫，但并沒有報道鼻飼液溫度過高對患者亞低溫狀態影響的具體指標，也沒有報道對患者體溫影響的具體數據。具體分析如下:(1)進食對人的體溫有影響，可使脈搏增快、血壓升高[4]。(2)不同體質的正常人和患者對飲食溫度的要求不一樣。在進食及之后短時間內，不同溫度的飲食對體熱有影響[5]。(3)實驗表明，體溫每降低1℃，腦血流量平均減少6.7%，腦氧代謝率可降低5.5%，從而增加腦對缺氧的耐受性，達到腦保護作用[11]。(4)林福軍等[12]報道，腦溫很小的變化在實驗性腦缺血的損害中產生重大影響。因此，亞低溫治療過程中，如果鼻飼液溫度過高，會影響患者體溫，引起顱內壓波動，加重病情。由表1可見，對照組鼻飼完畢時的T和ICP高于鼻飼前，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3.2 亞低溫治療期間鼻飼液溫度對患者消化道的影響

低溫時，機體各組織器官代謝水平明顯下降，胃腸蠕動減弱，排空延遲[13];加之低溫狀態下血小板減少，凝血功能障礙[14]，以及冬眠藥的應用，使胃腸道平滑肌張力降低，胃腸道應激改變，胃酸分泌增多等原因，如需鼻飼時，鼻飼液的溫度及其相關的護理措施稍有不當，就會造成胃黏膜的理化性損傷，極易引起上消化道出血。

3.3 亞低溫治療時的護理要點

3.3.1 環境要求 病室每日開窗通風3～4次，每次30 min;每日用紫外線進行空氣消毒2次;每日用含氯消毒液拖地3次，擦洗桌椅、床架1次;室溫控制在18℃左右，濕度在60%～70%;每月進行病室空氣及物體表面細菌學監測1次。且由專人治療、護理，醫護人員進入監護室要嚴格更衣、換鞋，戴口罩、帽子。

3.3.2 基礎護理 患者由于不經口進食和飲水，口、舌、咽容易干裂和發炎，因此，每日口腔護理2次;加強皮膚護理，每日擦身2次，每2 h進行1次有效的拍背和翻身，每小時從下到上、從內到外按摩患者背部5～10 min，以促進背部血液循環，防止皮膚受損。

3.3.3 體位要求 亞低溫治療期間，護理人員應安置患者保持側臥位，鼻飼時抬高床頭30°～45°，取左側臥位，鼻飼完畢保持此體位30～60 min，以防食物反流造成誤吸。且每次鼻飼前應先檢查胃潴留情況，如果抽吸胃內容物達150 ml停止鼻飼 2 ～8 h[15]。

3.3.4 病情觀察 密切觀察患者意識、瞳孔等生命體征的變化，24 h連續動態監察肛溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、顱內壓[16]，每小時記錄1次，如有變化隨時記錄，并及時向醫師報告處理。12 h測血氣分析、血糖、電解質1次。嚴密觀察胃液、大便及各種導管引流液的顏色、量、性質;制訂相應護理措施，做好呼吸道、消化道及各種導管的護理[17];嚴格執行氣管切開術后護理，保持呼吸道通暢;并認真做好腦室外引流的觀察和護理。

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