血液灌流在救治小兒急性中毒的護理體會

李麗景 張應謙 任志萍

血液灌流是將患者的血液引出體外，通過具有廣譜解毒效應的吸附裝置，清除血液中外源性和內源性毒物，以達到血液凈化的一種治療方法。它的基本原理是靠活性炭巨大表面積的強大吸附作用進行血液吸附［1］。近年來，血液凈化裝置在小型化、高效、安全性能等方面得到了很大改進，其應用領域迅速拓展，接受治療的患兒年齡也越來越小，過去一些無法救治的病例均能得以挽救。我院自2006年1月～2010年6月對16例中毒患兒進行了29例次血液灌流治療，取得了顯著療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患兒16例，男6例，女10例。年齡13個月～14歲。體重7.5 ～40 kg，平均16.84 kg。其中百草枯中毒 3 例，有機磷中毒2例，抗精神病藥中毒2例，毒蘑菇中毒3例，氯氮平中毒2例，卡馬西平中毒1例，殺螨靈中毒1例，其他中毒2例。居住在農村13例，城市3例。

1.2 裝置和儀器

均選用YTS－100型炭腎和WP－HF400－TPH－01.01兒童血液透析管路，使用珠海弘升HF－400多功能血液凈化機。體外循環血管通路均采用ABLE無菌血液透析導管，使股靜脈或鎖骨下靜脈置管作為血液引出端，2歲以下患兒選用18號留置針，2歲以上患兒選用16號留置針。穿刺置管后用25 U/ml肝素液封管備用。

1.3 操作方法

連接管路，將動脈管路與灌流器血液入口端相連。灌流器靜脈端朝上與靜脈管路連接，將動、靜脈管路連接成閉路，用5%葡萄糖500 ml預沖和排氣，同時用手輕拍及轉動灌流器以利氣泡排凈。最后用生理鹽水3 000 ml+肝素鈉12 500 U浸滿管路20 min。預沖結束后，將動、靜脈管路分別與血管的血液引出端、回血端連接，啟動血泵開始治療。

1.4 治療方法

確診或懷疑患兒中毒后立即進行血液灌流治療。血流量35～100 ml/min。首劑肝素100 U/kg，持續量10～15 U/(kg·h)，有出血傾向者于治療結束后用魚精蛋白中和。每2 h更換1次灌流器，每次治療時間2～8 h。治療次數和間隔時間視病情而定。

1.5 觀察指標

觀察患兒治療前后臨床癥狀改善情況、并發癥發生情況及患兒的治療效果。

2 結果

2.1 患兒治療前后臨床癥狀變化(表1)

表1 患兒治療前后臨床癥狀變化 (例)

2.2 血液灌流急性并發癥發生情況(表2)

表2 血液灌流急性并發癥發生情況

2.3 治療轉歸

本組16例患兒痊愈13例，占81.25%;死亡2例，占12.5%;自動出院1例，占6.25%。

3 護理

3.1 熟練掌握血液灌流系統

護理人員需熟練安裝管道和灌流器，嚴格按照操作規程進行操作，正確判斷各種報警并及時解除，防止各種錯誤操作延誤治療時間。應避免或減少因準備不充分等人為因素引起的血泵暫停。

3.2 血管通路的護理

選擇中心靜脈置管，護士在進行護理操作時注意患兒體位變化，防止導管折疊、扭曲或脫落。仔細檢查各管道連接是否緊密，有無氣泡、脫落、滲漏、阻塞等，防止空氣栓塞。無論何種原因引起血流速度變慢時，都應警惕體外循環管路形成血凝塊。若出現動脈壓報警，必須立即查找原因，以保證血流量充足。

3.3 重癥監護

3.3.1 生命體征監護 血液灌流無加溫裝置，環境溫度低時易出現低體溫，加重了血流動力學的不穩定。因此，氣溫低時可用加熱裝置在血液回輸端加溫，注意患兒保暖，防止寒戰。治療過程中持續監測生命體征變化，及早發現休克先兆，及時處理。

3.3.2 出血的預防和監測 體外循環中抗凝劑的應用可使出血危險明顯增加。因此，護士應加強患兒各種引流液、大便顏色、傷口滲血等情況的觀察，及早發現出血并發癥，根據病情正確使用及調整抗凝劑用量［2］。

3.3.3 預防感染 灌流治療時需定時更換灌流器，護士應嚴格按照操作規程執行，注意無菌操作。保持穿刺部位及創面干燥、清潔，觀察局部有無紅腫及滲血。導管出口處局部換藥，每天1次。用0.5%的碘伏以導管出口處為中心做環形消毒，直徑＞10 cm，使局部皮膚形成一層棕色薄痂，防止細菌侵入機體。當敷料潮濕或被污染時應及時更換［3］。每次治療前先用2%愛爾碘消毒導管動、靜脈端口2次，若有血痂，消毒后先用無菌針頭刮脫，再消毒2次。治療結束重新消毒導管動、靜脈端口2次后再封管，蓋上無菌肝素帽。外管用無菌紗布包扎，膠布固定穩妥［4］。

3.4 并發癥的護理

治療前監測患兒心率及血壓情況，如心率過快、血壓過低應查找原因并及時糾正，防止治療開始引血后發生低血壓。治療初流速應從小流量開始，待血壓平穩后逐步調整。保持環境溫度適宜，必要時多加蓋棉被保暖，密切觀察有無低體溫、皮膚蒼白等異常表現。留置導管前，盡量調整患者的凝血象、血小板、肝功能接近正常。一旦出現穿刺部位滲血，囑患兒盡量減少局部活動，臥床體息，局部加壓、冷敷均可奏效［5］。治療中應定時監測凝血功能，根據病情調整肝素用量。

4 體會

血液灌流能迅速清除血液中的毒物，終止毒物對機體靶器官的毒性作用，并且受毒物與蛋白結合率的影響小，故特別適用于脂溶性高、體內分布容量大、易與蛋白結合的中、大分子毒物中毒［6］。最好治療時機為中毒后2～16 h內。

本組中毒患兒均為危重患兒，表現為昏迷、抽搐或胃腸道癥狀等。其中表1顯示，上述病例經血液灌流治療后，病情均得到了有效控制，各項臨床癥狀明顯緩解，說明血液灌流是目前搶救重度中毒較理想的方法，不論中毒時間長短均應立即進行。一般治療時間2～8 h，治療2 h后炭腎吸附劑已達飽和狀態，吸附能力基本喪失。中毒劑量大、中毒癥狀特別嚴重者，可進行連續性血液灌流，每2 h更換一個炭腎，直至中毒癥狀基本消除。

［1］ 劉春峰，李玖軍.血液凈化療法在小兒中毒搶救中的應用［J］.小兒急救醫學，2002，9(2):70 －71.

［2］ 黎磊石，季大璽主編.連續性血液凈化［M］.南京:東南大學出版社，2004:351.

［3］ 李蘭鳳，任志平，劉學英.危重癥患兒連續性血液凈化技術護理體會［J］.河北醫藥，2008，30(4):549 －550.

［4］ 黃榮英，趙 穎.連續性血液凈化救治重癥急性腎功能衰竭的應用與護理［J］.中國現代藥物應用，2008，2(19):107 －108.

［5］ 高荷玲，謝 艷，王建華，等.285例次頸內靜脈留置雙腔導管及其在血液凈化中的應用體會［J］.中國血液凈化，2005，4(2):108－109.

［6］ 符瑞玲，張新萍.血液灌流在小兒急性中毒中的應用與護理［J］.護士進修雜志，2008，23(4):365 －366.