預防機械通氣患者鼻飼液反流及誤吸的集束化護理實踐

熊 敏 吳丹葉 彭慶雄

機械通氣和腸內營養是ICU常見的兩種治療手段，在機械通氣治療中，實施有效的腸內營養，能改善營養攝取、降低重癥患者感染性并發癥的發生率和病死率，是預防呼吸機相關性肺炎的重要相關因素［1］。反流和誤吸又是腸內營養常見的和最危險的并發癥，據報道，鼻飼引起吸入性肺炎發生率為10% ～43%［2］，一旦發生反流和誤吸，引起吸入性肺炎，反而加重了患者的病情。如何有效預防鼻飼液反流和誤吸，我科從2010年1月開始應用集束化護理進行干預，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1～12月132例機械通氣并實施腸內營養的患者為實驗組，男86例，女46例。年齡1～89歲，平均55.38歲。原發病:COPD 32例，顱腦外傷22例，腦出血25例，腦梗死9例，復合傷9例，心肺復蘇術后10例，肺炎8例，急性左心力衰竭5例，心肌梗死3例，其他9例。選擇2009年1～12月117例機械通氣并實施腸內營養的患者為對照組，男73例，女44例。年齡3～85歲。平均54.42歲。原發病種類為:COPD 29例，顱腦外傷18例，腦出血21例，腦梗死11例，復合傷7例，心肺復蘇術后7例，肺炎6例，急性左心力衰竭5例，心肌梗死2例，其他11例。兩組所選病例均經鼻胃管實施腸內營養(瑞代、瑞能或能全力)，進行機械通氣和腸內營養時間均在2 d以上，實驗組腸內營養平均時間8.62 d，對照組平均9.12 d。兩組患者在年齡、性別、病種和腸內營養時間上比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

對照組實施常規護理，實驗組實施集束化護理，具體如下。

1.2.1 集束化護理前期準備工作 科內成立循證護理小組，應用計算機網絡數據庫，檢索關鍵詞，收集資料，對收集的資料進行可靠性和臨床應用性的評估，確定結論。將經篩選所得的資料進行捆綁，形成流程和指引。指導護士按流程和指引對機械通氣并實施腸內營養的患者進行護理干預。

1.2.2 集束化護理干預措施 留置胃管操作中的措施:常選用14號胃管，胃管插入深度為55～60 cm;同時使用三種方法進行胃管位置的確定;采用稠質的管道膠布，撕成Y型固定胃管;每班檢查記錄胃管插入深度。腸內營養實施中的措施:床頭抬高30°～45°臥位;使用腸內營養泵控制速度，速度從慢到快，總量從少到多;每6 h回抽胃液一次，檢查胃內容物殘留量。人工氣道管理的措施:每班測量一次氣管插管或氣管套管的氣囊壓力，使其壓力保持在25～30 cmH2O;按需吸痰，動作輕柔，每次吸痰時間勿超過10～15 s，吸痰過程中若出現強烈咳嗽則立即停止吸痰。

1.3 診斷標準

1.3.1 反流、誤吸的判定 鼻飼中或鼻飼后患者突然出現嘔吐、劇烈咳嗽，之后呼吸加快，呼吸道分泌物增多，分泌物顏色近似腸內營養液的淺黃色或乳白色，或伴有營養液氣味?？捎闷咸烟茄趸冈嚰埡脱莾x測定痰中是否含糖，當數值超過1.1 moml/L 時為陽性［3］。

1.3.2 吸入性肺炎診斷標準［4］有明顯誤吸史，胸部X光片出現新的浸潤性陰影，伴下列表現之二者:(1)發熱:體溫在38.3℃以上，或較前升高1℃以上。(2)膿痰或痰量明顯增多。(3)肺部出現新的濕性羅音。(4)白細胞總數或中性粒細胞增高。(5)血氣分析提示急性Ⅰ型呼吸衰竭。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學處理，對兩組患者反流及誤吸、吸入性肺炎的發生情況采用獨立樣本χ2檢驗。α =0.05。

2 結 果(表1)

表1 兩組患者反流及誤吸和吸入性肺炎發生率的比較 例(%)

3 討論

集束化干預又稱為集束化治療或捆綁式治療，即集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患。集束化護理是指一組護理干預措施，每個因素都經臨床證實能提高患者結局，它們的共同實施比單獨執行更能提高患者結局［5］。集束化干預可根據本單位的具體情況制定，我科分別從插胃管過程、腸內營養實施中和人工氣道三方面歸納，將一系列有循證依據的護理措施捆綁在一起運用，使發生率明顯下降。一旦發生反流要立即停止鼻飼，負壓吸出反流物，為防止進一步發生吸入性肺炎，及時發現反流很關鍵。

3.1 留置胃管操作中的護理干預及依據

(1)選用內徑小、柔韌的鼻胃管。胃管的留置使食管相對關閉不全，故易發生胃內容物反流。胃管直徑越粗，對食管下端括約肌的擴張開放作用越大，發生胃內容物反流的機會亦相應增加，誤吸也更易發生［6］。(2)胃管插入深度為55～60 cm。若按常規插入45～55 cm，胃管前端僅到達胃底部或賁門入口處，應再插入7～10 cm，使胃管前端到胃體部或幽門處，食物不易反流［7］。(3)按“打氣聽診法”—“檢測氣泡法”—“胃液回抽并測pH”三步，三種方法聯合應用來確定胃管位置是否在胃內，以提高準確率。Kearns等［8］認為，單獨使用聽診方法的準確率為84%，回抽胃內容物的準確率為50%，測pH值法的準確率為56%。(4)綢質管道膠布粘性較普通透氣膠布強，再加用一條膠布將胃管固定在面頰部，胃管尾端置于枕頭邊，利于防止患者拔管。

3.2 腸內營養實施中的護理干預及依據

(1)有研究報道，給予患者30°～45°臥位，并且鼻飼中和鼻飼后30 min內仍保持半臥位，有利于食物借助動力作用，進入小腸通過幽門加速胃排空，減少胃潴留，有利于減少反流及誤吸［9］。(2)使用腸內營養泵控制速度，開始速度為30 ml/h，從慢到快，總量從少到多，讓患者逐步適應。盡量避免夜間輸注，因為夜間持續輸注比一次性投給或間斷輸注更容易增加誤吸、反流的發生率［9］。(3)反流和誤吸的發生率高低與胃內容物的多少有直接關系。按科內制定的“胃殘留量評估及鼻飼速度調整流程”，每6 h回抽胃管1次，檢查胃內容物殘留量，大于50 ml的部分棄之，并根據殘留量調整鼻飼速度;若持續＞150 ml，或出現嘔吐，則暫停輸入并加服多潘立酮等胃動力藥。丟棄胃殘余液是否會影響患者電解質失衡，有研究發現［3］，再注組和丟棄組患者的電解質水平沒有明顯區別，但再注組8例中并發癥發生率高(2例堵管、1例腹瀉和惡心)，丟棄組未發生并發癥。

3.3 人工氣道的護理干預及依據

氣管插管或氣管套管的氣囊每8 h用氣囊測壓表測壓3次，使壓力保持在25～30 cm H2O，防止氣管導管型號、機械通氣持續時間及參數變化、吸痰、體位等因素影響到氣囊壓力變化［10］，達到較好的氣道密閉性，防止吸入性肺炎的發生。嚴格把握吸痰指征和每次吸痰持續時間，觀察吸痰過程中患者的反應，若出現強烈咳嗽、煩躁，立即停止吸痰。

實驗組發生返流的7例患者中，1例三種檢測方法均通過，但從床邊X光拍片中顯示:胃管呈U型盤在食管中。1例先留置了胃管，打氣聽診法和氣泡檢驗法通過，但回抽沒有液體，經支氣管纖維鏡氣管插管時，發現胃管誤入右側支氣管(患者神志不清，無嗆咳)。筆者認為，三種方法聯合檢驗胃管是否在胃內，還存在弊端，金標準是通過X光拍片證實，但在臨床中無法推廣。

4 小結

集束化護理干預是以循證依據為基礎，具有科學性、實踐性，是一種主動預防措施，提前預見問題，積極干預，具有目的性，真正達到了有效預防鼻飼液反流及誤吸的發生。

［1］ 耿夢雅，謝紹英，林善娟.腸內營養防治呼吸機相關性肺炎的研究進展［J］.護士進修雜志.2010，25(6):555 －557.

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［6］ Pick N，McDonald A，Bennett N，et al.Pulmonary aspiration in a long－term care setting:clinical and laboratory observations and an analysis of risk factors［J］.J Am Geriatr soc，1996，44(7):763 －768.

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［10］ 張漢湘，徐際盛，葉紅艷.氣管導管套囊注氣量與氣囊內壓變化的關系［J］.中國醫師雜志，2002，4(1):43 －44.