肝功能衰竭患者的胃腸道手術

Feza H REMZI Hasan T KIRAT

Cleveland Clinic Foundation,Department of Colorectal Surgery,Cleveland,Ohio,USA

前言

研究顯示肝功能衰竭患者非肝臟手術后的發病和死亡風險增高。與非肝硬化患者相比，肝硬化患者非肝臟手術后的輸血需求更大，住院時間更長，并發癥更多。此外，行非肝臟手術的肝硬化患者發生致死性圍手術期并發癥的風險亦更高。結直腸手術后，肝硬化患者以及肝硬化合并門靜脈高壓者的院內死亡率顯著高于非肝硬化患者。肝硬化患者急診結直腸手術后死亡率高于擇期手術后。與非肝硬化患者相比，結直腸手術后并發癥更易發生于肝硬化患者。據報道，終末期肝病模型（MELD）評分、美國麻醉醫師學會（ASA）分級、年齡、Child-Pugh評分、手術持續時間和術后并發癥（包括感染）與肝硬化患者非肝臟手術后的死亡率相關。本文對肝功能衰竭患者胃腸道手術后的結局作一概述。

術前評估

據報道，MELD評分和Child-Pugh評分與終末期肝病患者的術后發病率和死亡率相關。亦有研究提出黃疸、凝血酶原時間延長、腹水、肝性腦病、低白蛋白血癥、門靜脈高壓、腎功能不全、低鈉血癥、感染和貧血可作為其危險因素。對于行外科手術的肝硬化患者,術前評估至關重要。處理凝血障礙、腹水、腎功能不全、低鈉血癥、肝性腦病、營養不良、心肺疾病、貧血和預防性使用抗生素能降低其高發病和死亡風險。

肝功能衰竭患者胃腸道手術后結局

據報道，終末期肝病患者非肝臟手術后的發病率和死亡率均很高。急診手術、心血管手術和開腹手術是術后并發癥和死亡的危險因素。

Olmo等報道了135例行非肝臟手術的肝硬化患者，比較其與非肝硬化患者行非肝臟手術后的結局，發現肝硬化患者的術中輸血需求、平均住院時間、術后并發癥發生率（50.4%對29.1%）和死亡率（16.3%對3.5%）顯著高于對照組。多變量分析顯示,高Child-Pugh評分、手術持續時間和術后并發癥發生率與肝硬化患者的死亡率獨立相關。

Teh等報道了772例行消化道、整形外科或心血管大手術的肝硬化患者，其中行胃腸道手術者586例，對照組為未行任何手術和行小手術的肝硬化患者。結果顯示行大手術者術后90 d內死亡風險增高，該風險與患者年齡、MELD評分和Charlson指數無關。兩組間術后一年及以上死亡率無明顯差異。多變量分析顯示，MELD評分、ASA分級和年齡是死亡率的預測因素。急診手術是住院時間的惟一獨立預測因素。該研究結論為，上述因素可用于確定死亡風險以及非肝臟手術是否能延遲至肝移植后進行。

一項僅納入行結直腸手術的肝硬化患者（41例患者，43例次手術）的研究報道其術后發病率為77%，死亡率為26%，該研究中的主要手術指征為惡性疾病（36例）。多變量分析顯示，術后感染和術前存在腹水分別為死亡和發病的危險因素。該研究結論為，行結直腸手術的肝硬化患者，其高發病和死亡風險與感染、腹水以及急診手術或手術范圍大相關。正確處理共患疾病和術前準備可降低發病率和死亡率。

Nguyen等的研究納入美國全國住院患者樣本（1998～2005年）中行結直腸手術的患者，報道了非肝硬化（n=499541）、代償性肝硬化（n=2909）和肝硬化合并門靜脈高壓（n=1133）患者的結局，發現肝硬化和肝硬化合并門靜脈高壓患者的死亡率顯著高于非肝硬化患者（14%和29%對5%）。急診和緊急手術與死亡率顯著相關。非肝硬化患者的術后并發癥發生率低于其他患者。該研究結論為，必須尋找改善肝硬化患者術后結局的有效策略。

筆者所在研究所的一項研究報道，65例原發性硬化性膽管炎（PSC）患者行回腸袋肛管吻合術（IPAA），平均隨訪68個月。將這些患者與行IPAA的非PSC患者行配對分析，發現與對照組相比，PSC患者切除標本中癌和異型增生的發生率更高，術后盆腔膿毒癥風險增高，遠期死亡率亦更高。此外，PSC患者的5年生存率更低。

結論

肝功能衰竭患者尤其是合并門靜脈高壓者的圍手術期并發癥和死亡風險增高。術前評估對這些患者極為重要，需探索更有效的預測模型以降低其高并發癥發生率和死亡率。

（略）

譯自Remzi FH,Kirat HT.Gastrointestinal surgery in patients with liver failure.J Dig Dis,2011,12(1):33-35.