社區衛生工作人員及居民行為對構建中醫藥社區體系影響的研究進展

陳 曄，羅廣波，林 彬，石丹丹，陳劍武，陳煒琪

（廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510006）

隨著社會生產力的發展和人民生活水平的提高，居民對于衛生服務的需求也發生了很大的改變。從觀念上來講，以往居民對于衛生服務的概念大多僅局限于“生病后去看病”這樣一種狀態；然而，現今居民對于衛生服務的觀念則是多樣化的，具體表現在對于日常的保健，養生等等。這樣的一種觀念，與中醫傳統的“治未病”[1]觀念是相符合的，因此，中醫藥進社區理所當然地被提上了議程。

從中國目前的醫療水平上來看，要達到全民“高預防，高醫療，高康復，高健康”，顯然在人力物力上仍有一定的難度。為了充分地利用現有資源發揮更好的效果，政府及其相關部門針對中國醫療衛生體制出臺了一系列的相關政策文件，鼓勵和支持發展社區衛生服務事業。2003年1月，國務院印發的《中國21世紀初可持續發展行動綱要》中，把“優化衛生資源配置，逐步形成以社區衛生服務為基礎、分工合理、方便快捷的新型城鎮衛生服務體系”作為我國可持續發展的重點，并提出運用示范手段，做好重點區域和領域的試點示范工作。2006年國務院在《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》中明確指出：“在預防、醫療、康復、健康教育等方面，充分利用中醫藥和民族醫藥資源，充分發揮中醫藥和民族醫藥特色和優勢。”所以說，社區中醫藥體系，是在中國現有國情下對醫療資源有效配置的一種手段，也是在中國現有國情下要實現全民預防保健的一種必然舉措[2]。

社區中醫藥體系的主體是社區衛生服務人員以及社區居民。兩者作為連接社區中醫藥體系的兩端，對社區中醫藥體系的穩定以及發展起著舉足輕重的作用。所以，在構建社區中醫藥體系的過程中，我們需要對兩者的行為因素（包括思想認識、心理、日常工作等等）對其所產生的影響進行初步了解和把握。

1 人為因素

1.1 社區衛生工作人員行為

1.1.1 思想認識

思想是行動的先導，有什么樣的思想就有什么樣的行為。所以，要保證社區衛生工作能夠順利地開展，需要在社區衛生工作人員中形成一種不怕吃苦，樂于奉獻的意識。張氏[3]提出，社區衛生工作者應當樹立一種服務與經濟相結合的意識，才能使社區衛生工作者真正地投入到社區衛生工作中去。在楊氏[4]的調查中發現，社區衛生工作人員的學歷構成大致為本科7%，大專28%，中專 65%。顯然，本科所占的比率較低，這反映出一個問題：社區衛生工作難以吸收高素質人才。而導致這個情況產生的原因是什么呢？歸根究底是物質基礎不扎實，也就是待遇不夠高。待遇問題是社區留住人才的關鍵[5]。但是，在我國目前的人力物力條件下，要將社區衛生工作人員的待遇提升到與大型醫療機構工作人員的相同水平，仍有較大難度。所以，在無法大面積改變物質條件的情況下，如何加強高素質人才的服務意識，就成為了亟待解決的問題。

1.1.2 心理

據調查發現，社區衛生工作人員的心理上存在的最大一個問題是擔心無法全面勝任自己的工作。出現這個心理情況是可以理解的，因為社區衛生工作人員與大型醫院工作人員的工作范圍不同：大型醫院中的醫生及護理人員大多數是從事專科工作的醫護工作者，只需要負責某方面的病癥，對于自身所負責的科目都有著深厚的技術基礎以及臨床經驗；但是，社區中的衛生工作者的主要工作是面對居民中發生的“小病”，這些“小病”的覆蓋面廣，沒有固定為哪一科目哪一項目。因此，社區中的衛生工作者大多屬于全科醫生。在《上海崇明地區社區全科團隊式服務模式初探》[6]中，黃氏建議可以采取專科與全科醫生團隊制的新工作模式，以專科醫生和全科醫生相互搭配，全科醫生保證了工作面，專科醫生保證了技術力量，這種模式既是給社區衛生工作人員打了一劑強心針，也給社區居民開了一張保險票。

1.1.3 日常工作

社區衛生工作人員的日常工作，根據陳氏[7]的調查研究，按功能意向評價主要體現在6個方面：

1）醫療服務

提供有效、經濟、方便的基本醫療服務。主要包括：①常見病、多發病的診斷、治療服務；②急重癥的救護和轉診服務；③慢性病病人、恢復期病人的治療服務。

2）預防服務

根據服務對象的特點和需求，提供有針對性的預防服務。

3）保健服務

向社區重點保健人群提供相應的保健服務。主要包括：①婦女的圍婚、圍產、圍絕經期的保健服務；②新生兒、嬰幼兒、學齡前、學齡期兒童及青少年的保健服務；③老年人的保健服務。

4）健康教育

開展各種健康教育，宣傳各種健康的生活方法。

5）康復服務

向慢性病病人、殘疾人提供康復服務。

6）計劃生育技術服務

提供計劃生育基本政策的宣傳、技術咨詢和指導等服務。

1.2 居民行為

1.2.1 思想認識

根據郭氏[8]調查研究發現，試點城市深圳市各個社區居民絕大多數是信任社區康復中心中醫藥服務的。但是，由于社區居民中醫藥服務的宣傳不足，導致一部分人片面認為中醫藥只適宜治療慢性病，這一點在年輕人群體中表現得尤為突出。而在另一個試點城市上海中則情況較為不同。根據上海市質協用戶評價中心的報告[9],社區醫療衛生組織最大的優勢在于方便，大部分普通疾病患者都愿意選擇社區衛生服務中心。但是，社區衛生服務中心的服務質量尚待提高，從居民們反映看來，社區衛生服務組織規范服務水平不一，在某些執行情況方面仍存在較大的差距和不足。

1.2.2 心理

從居民的角度來講，在社區衛生服務中心的工作中，居民最看重的是醫療和預防兩個內容。但是，在這兩個內容上，居民都表現出了自己對此種服務模式的擔憂。隋氏在《改革令社區醫療服務質量提升》[10]中指出，從整體上看，居民最擔憂的仍是收費問題，并對收費問題仍有不少改進的意見。其中最主要的就是“合理檢查”與“合理用藥”問題，在這一點上，居民擔心模式的改變只是“換湯不換藥”，雖然看似降低了價格，實際上卻多開了一些沒必要的檢查與用藥，導致實質費用沒有達到降低的目的。這就造成了居民心理上的一種矛盾：一方面他們對社區的衛生服務有著強烈的渴求，而另一方面卻對現在的衛生服務收費有著強烈的抵觸[11]。

1.2.3 居民滿意度

居民的滿意度要分兩個方面來講：

第一，對服務質量滿意度。這是一個關系到社區衛生服務是否能夠有效地長期地存在的實質性問題。如果一項服務長期以來都使它的服務對象不滿意，那么，這項服務的存在意義也就有待質疑了。上海一項調查顯示，由于近年來社區衛生工作人員的從業水平逐步提高[12]，更能夠擴大覆蓋面地去滿足居民的需求，服務水平也有了很大的提升，因此，大部分居民是很滿意社區衛生工作人員的服務質量的[13]。

第二，對收費水平滿意度。由于各個地方的消費水平不同，故對于收費水平而言，較難列出一些具體數字來作為說明。但是，我們可以對局部進行考察，正如劉氏[14]的調查分析顯示，在受訪的居民中，大部分認為社區衛生工作的收費水平較正規醫院低，但是對于中下收入水平的居民而言，仍是一個不小的數目。因此，在藥品價格基本穩定的情況下，有必要對現有的社區衛生工作制度進行反思，研究能否在其中進行資源的更優化，并以此作為降低收費的基點。

2 中醫藥社區體系的構建

2.1 中醫藥社區的人員管理體系

2.1.1 中醫藥服務社區領導者的管理職責

形成中醫藥服務社區政府機構的雙向反饋機制，根據社區居民對這項工作的意見提出中醫藥服務社區基本方針，并對服務方針、目標和管理體系的現狀和適應性進行評價及進一步決策。社區衛生工作人員領導者需要注意對策略方針進行正確的指導，同時也需要注意權利的下放，以便有利于發展各種創新性管理模式[15]。

2.1.2 社區衛生服務機構負責人的管理職責

社區衛生服務機構負責人的管理職責就是認真落實中醫藥服務社區的方針政策，實現中醫藥服務社區的目標，開展中醫藥的六位一體服務，及時聽取社區居民對中醫藥服務社區工作的意見和建議，并及時改進工作。

2.1.3 社區衛生服務機構中醫藥從業人員的職責

社區衛生服務機構的中醫藥從業人員是向社區居民提供中醫藥服務的具體實施者，應承擔中醫藥在社區的預防、保健、康復、計劃生育技術服務、健康教育和常見病、多發病的診療服務工作，參加并完成中醫藥知識、技術的培訓，主持或參加中醫藥服務社區的科研工作等。

2.2 中醫藥社區體系的要求

2.2.1 合理資源配置

資源配置包括兩個方面：物質資源配置和人力資源配置。物質資源是指社區衛生服務機構的中醫科（室）環境、設施、設備等，而人力資源是指從事社區衛生服務工作的中醫藥人員。資源合理有效的配置要求就是要制定中醫科（室）設置規范，制定中醫藥人員培訓制度，制定資源配置的效果評價方法、方案。從目前已經試行的一些試點上看，中醫藥進社區，能夠有效緩解“看病貴、看病難”的狀況，合理地利用現有資源[16]。

2.2.2 明確居民所需服務

向社區居民提供中醫藥服務，要先了解居民需要的中醫藥服務內容、服務項目、服務方式、服務方法等，并根據機構本身的資源狀況確定所提供的中醫藥服務。從閆氏[17]的調查中得出，在社區居民所要求的服務中，需求量最大的是心血管類的疾病（多發于老年人）、腸胃病、慢性病等等。因此，必須在選拔社區衛生工作人員時有所側重。

2.2.3 持續改進服務工作

持續改進就是要及時發現服務中存在的顯性和隱性問題，查找問題的原因，并針對原因制定對應的解決措施，加以落實，并對落實結果進行評價。持續改進應包括管理體系的各個環節、各個層次，各個方面，及每一個從事這項工作的人員。

3 人為因素對構建中醫藥社區體系的影響

綜上所述，我們可以看到，整個中醫藥社區體系的建設，歸根到底就是將社區衛生工作人員及社區居民兩者有機結合為一個整體。而在這個過程中，我們不難發現，人為因素對構建中醫藥社區體系的影響主要有三個方面：

首先，社區居民是社區衛生人員的工作對象，任何服務的推出最終面向的都是居民。因此，我們要有一個認識，社區居民既是社區衛生服務的需求者，又是社區衛生服務的推動者。據胡氏[18]的調查，大部分居民認為社區衛生服務應該以居民為首發端，即“居民需要什么就發展什么，以居民是否滿意作為檢驗服務質量的標準”。居民的需求才能促使服務的存在，才能推動服務的不斷改善。

其次，在社區衛生工作人員這一端，起著滿足居民需求的作用。社區衛生工作人員將決定著服務的質量與數量，主導著這種服務的進行卻又受居民因素的制約。馬氏[19]指出，借用經濟學概念，采取以社區居民作為消費者，以社區衛生工作人員作為生產者的方式運行社區衛生工作體系，可使整個體系形成如商場般的良性競爭，有利于社區衛生體系的蓬勃發展。

最后，這兩個人為因素在內部作為拮抗性的對立體，但其整體卻是作為社區衛生工作體系的基本框架，這兩者共同形成的基本框架是否穩定，將決定著整個社區中醫藥體系是否穩定[20]。人為因素的不斷變更，將使整個體系將在發展中不斷完善，在完善中不斷推陳出新。

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[3]張 巖.淺談社區衛生工作者在健康教育中應樹立的意識[J].中國全科醫學,2001,(7):38-39.

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[6]黃菊慧,施連琴.上海市崇明地區社區全科團隊式服務模式初探[J].上海預防醫學,2007,(11):565-567.

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