胸腔鏡外科醫師規范化培訓新模式的探索

李輝

（1.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院胸外科，北京100020；2.首都醫科大學第三臨床醫學院外科教研室，北京100054）

胸腔鏡外科醫師規范化培訓新模式的探索

李輝1，2

（1.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院胸外科，北京100020；2.首都醫科大學第三臨床醫學院外科教研室，北京100054）

胸腔鏡；規范化培訓；外科醫師

進入二十一世紀以來，腔鏡外科手術在越來越多的傳統手術領域都獲得了革命性的成功，相對傳統診療技術具有創傷小等明顯優勢，成為全球外科發展的主旋律，追求手術的“微創”化成為外科醫生的信念和行動。但由于腔鏡外科的特殊性，因此腔鏡外科醫師應具備何種資質，如何進行規范化培訓及采用何種方法進行培訓就成為重要的課題[1]。在過去的幾年里，我科在胸腔鏡外科醫師規范化培訓方面做了一些工作，積累了一些培訓經驗，取得了較滿意的效果，現總結如下，供同行參考借鑒。

1 微創外科的概念

隨著經濟的發展和社會的進步，人們對生命健康質量的要求不斷提高，患者要求得到無創無痛苦的檢查與治療。醫院在滿足患者要求的同時，不斷提高自身素質，開拓創新診治手段，推動現代醫學進入了微創治療時代。放射、內鏡、腔鏡、超聲、影像導航、立體定向等高科技的介入，使許多過去需要外科手術的疾病避免了手術，一些難以處理的疾病也可通過介入技術而得到診治，治愈了不少過去內外科均難以治療的疾病，給患者帶來了很大的實惠。

長期以來，外科醫生一直在追求手術的“微創”化，并為此進行了不懈的探索和努力。當1987年3月法國外科醫師P h i ll i p e M o uret首次成功應用腹腔鏡行人體膽囊切除，揭開了微創外科發展的新紀元，是將微創外科推至高潮的標志性之舉。隨后，以腔鏡外科技術為代表的微創外科迅猛發展，目前普遍認為，在傳統手術所涉及的所有領域內，只要患者的疾病符合微創手術的適應證，現代微創外科都能很好地開展手術治療，范圍涉及普外科、胸心外科、泌尿外科、婦產科、耳鼻喉科、骨科、呼吸內科以及消化內科等，幾乎囊括了現代醫學的主要專業門類[2]。

現代微創外科隨著光導纖維的發展及電子顯像技術的進步以及外科醫生對手術中各種儀器設備的要求，相應出現了二維、三維電子成像系統，使得術者操作時在電視屏幕上所看到的影像比實際清晰放大了數倍，并從平面觀察發展到立體觀察，操作者的視野能夠看到深層結構，同時有利于主刀大夫與合作者的交流，大大地減少了手術的盲目性，同時放大的影象也有利于術者及時發現病變而采取措施，為手術的成功提供了強有力的技術支持。

上世紀90年代前后，微創外科引入我國，雖然起步稍晚，但發展的步伐卻很快，目前基本上與世界同步。

作為一名現代外科醫生，微創外科不應當僅僅是束之高閣的理念，而是應當作為一門必修課[1]。

2 微創外科規范化培訓的目的和意義

外科醫生在其職業生涯中，面對手術治療，要樹立以患者為本的醫療原則，對于適合采用現代微創外科手術的患者，應積極采取微創手術。因此，每個外科醫師都應該熟悉、儲備、掌握微創外科的知識和技能，以便為患者提出科學合理的治療方案。

目前，臨床上不少內鏡醫師沒有經過系統的內鏡理論學習和規范化操作技能培訓，所以存在著潛在的醫療風險。

一些發達國家都制訂了腔鏡醫師的準入制度[3]。我國衛生部也于2007年決定推行“內鏡診療技術培訓與準入”試點。內鏡醫師必須在指定的內鏡醫師診療技術培訓基地接受培訓。這一點說明了規范化培訓的重要性。

3 規范化培訓的方法及經驗體會

胸腔鏡手術在我國已經基本普及，從開展手術的種類和難度來講，已接近世界先進國家水平。胸腔鏡手術途徑、設備、器械等與傳統手術相差甚遠，手術觀念與手術技巧亦完全不同。胸外科醫師在這一轉變過程中，首先應完成觀念的轉變，并掌握必要的手術技巧，規范化培訓是此過程中非常重要的一個環節。

施行微創傷胸外科手術手術者應具備以下條件。

3.1 有普通胸外科經歷

其中主刀醫生應獨立完成200例以上胸外科手術，有一定心血管外科手術基礎，熟練掌握傳統胸心外科技術。

應需要有良好的傳統手術基礎和臨床經驗，微創外科手術是在傳統手術的指導原則下，在滿足和達到傳統手術治療效果的基礎上，通過小切口采用各種儀器進行高要求手眼配合的手術治療。很難想像，在缺乏傳統外科手術臨床經驗的情況下能夠開展微創手術。在不斷積累臨床經驗的基礎上，具有分析決策適應證能力，能夠準確分析和判斷哪些疾病的治療適合采取微創外科手術。

3.2 接受過器械操作技巧，深部操作及器械性能培訓

腔鏡外科需要掌握和發展全新的手術技能。相關的手術野信息幾乎全靠視覺，有時僅是二維的單角度視覺。利用影像進行手和眼的協調操作必須經過大量訓練[4]。術者將術野的二維影像轉化為大腦中的三維解剖信息，在整個術中二維和三維的解剖認識反復轉化和融合，升華到無需思考的生理自然反射反應。

傳統開胸對手術野提供了三維的視覺，利用外科醫師的手和眼的本能感受反饋術中的視覺與觸覺，允許外科醫師多角度地觀察事物，依賴觸覺反饋感知物體，許多相關的精細操作能較從容的進行。

熟練掌握各種微創外科手術的器械和設備，除了熟悉電子顯像和傳送系統，各種腹腔鏡、內鏡、超聲刀，還有如安全性氣腹針、穿刺器、單發及一次性連發施夾器、腔內直線形切割吻合器、腔內圓形吻合器、修補縫合器、組織牽開器、圈套器、各種造影器械等，使得在腔鏡下各種手術操作都能夠得心應手，應用自如。非生物訓練是指單純的模擬箱內封閉訓練，它可以提供在影像下內鏡器械的使用練習。練習的內容包括：對靶目標的雙手操作，打結練習和離體組織的游離和縫合[5]。這些練習雖然缺乏真實感，但費用便宜，易于裝配，符合新手基本訓練要求。

3.3 接受過模擬器及動物實驗訓練

電腦模擬腔鏡操作系統，提倡使用活的麻醉狀態下的動物進行模擬訓練，因其能夠提供最佳的模擬手術狀態[6]。豬是最常用的動物。這是學習訓練的最佳方法，但費用較貴，且需要更多的人員配合。

3.4 已經接受過專門的復雜手術的二維、三維方向感訓練

由于風險較大，在實際情況中訓練性的互動比較少。更多的是觀摩和咨詢，由簡到繁，循序漸進。進行高級的胸腔鏡手術需要大量的開胸手術的經驗。

課程訓練可以提供一個總的印象，但不能提供臨床實踐的機會。錄像資料或手術實時轉播就可以彌補這一不足，特別是有經驗的專家進行現場講解。

4 展望

隨著高科技的飛速發展，各種先進的科學技術都在向醫學滲透，包括微電子學、計算機技術、光電技術、電信技術等，將使得微創外科技術本身更趨現代化、合理化，模擬更逼真。

[1]黃玉斌.外科學實踐教學中應強化學生的微創意識[J].微創醫學，2006，4: 329～330.

[2]桂朝偉，翟俊鵬.腹腔鏡技術的發展[J].中國醫學裝備，2008，2：71～72.

[3]陳陽，余小舫.美國胃腸內鏡外科醫師協會關于腹（胸）腔鏡手術準入制度的指南[J].中國微創外科雜志，2006，6（12）：988～989.

[4]李靖，梁平，楊彤翰，等.腹腔鏡外科技術教學方法探討[J].中國高等醫學教育，2005，6：69～70.

[5]王存川.關于腹腔鏡外科手術教學方法的探討[J].中國內鏡雜志，2003，9（6）：97～98.

[6]張愛民,戴一揚，S·Beller，等.腹腔鏡模擬訓練在腔鏡外科中的應用[J].中國微創外科雜志，2008，8（1）：7～10.

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1671-1246（2011）04-0136-02