注氣法置鼻腸管的應用與護理

惠彩紅 王 瑩 馬 潔

（天津市第一中心醫院，天津 300192）

危重患者病情危重，進食困難，全身消耗嚴重，經鼻腸管腸內營養是一種安全，經濟，有效的補給方式。它不僅保證了能量的供給，糾正負氮平衡，保持腸黏膜細胞結構與功能的完整性，而且還對細菌移位所致的腸源性感染起著重要的作用〔1〕。鼻腸管留置有多導絲、螺旋置管和內鏡引導置管等方法。螺旋置管法在ICU危重患者中應用普遍，但此方法存在被動等待鼻腸管通過幽門時間長、為確定鼻腸管位置需要多次X線攝片及調整管腔位置的缺點。多導絲置管〔2〕使鼻腸管硬度增加，如果出現異位置管會帶來嚴重后果。內鏡下置管需要將內鏡設備移到ICU床旁同時會造成對患者的刺激與不適。我科經臨床摸索出采用注氣法〔3〕提高留置鼻腸管成功率并不斷總結出鼻腸營養管的護理要點，現將實施情況報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我科自2010年1月至2010年10月128例采用經鼻腸管腸內營養支持治療危重病患者，其中男性55例，女性73例，入院診斷呼吸衰竭73例（其中56例接受有創機械通氣），腦血管病23例，急性胰腺炎6例，晚期腫瘤8例，多發傷18例。

1.2 方法

1.2.1 鼻腸管的選擇 均采用長145 cm、頭部有4個側空的CH10復爾凱螺旋形鼻腸管，鼻腸管頭部和引導鋼絲外有特殊材料，經水激活后導管頭更加柔韌，不易損傷黏膜。

1.2.2 置管方法 向患者做好解釋，將引導鋼絲完全插入鼻腸管內，使鋼絲末端連接柄與鼻腸管連接頭固定。測定鼻尖至耳垂再到胸骨劍突的距離并作一標記，另外再在標記外50 cm處再作一個標記。用無菌生理鹽水濕潤管道頭部，以利于插管，選擇一側鼻孔，如已留置鼻胃管應選擇另一鼻孔，將管道沿鼻腔壁慢慢插入，當管道進入喉部時，將患者的頭輕輕向前彎曲，囑清醒的患者盡量做吞咽動作，同時將鼻腸管輕輕推進，注意避免插入氣管，繼續插管至第一個標記處。用抽胃液和注入20 mL空氣聽診胃區兩種方法確定在胃內后，協助患者取右側臥位45°，用60 mL注射器注入300～500 mL氣體后，繼續將鼻腸管緩緩送至第2個標記處，快速注入20 mL空氣，聽診胃區氣過水聲消失，則鼻腸管可能已進入十二指腸，此外注入胃內的氣體容易回抽，而注入十二指腸的氣體不易回抽。初步確定后向管內注入20 mL生理鹽水后抽出引導絲，將鼻腸管固定于鼻翼部。由鼻胃管抽出注入的氣體后遵醫囑拔除或連接胃腸減壓器。立刻行X線腹平片，確認鼻腸管位置如進入十二指腸或空腸為“成功”。記錄置管操作時間，成功率，胃腸道反應及置管并發癥，患者的耐受情況。

1.3 結果 128例置管的平均時間為5.5 min，122例插管成功，6例未成功，經24～48 h鼻腸管經自行蠕動通過幽門，經X線檢測后固定鼻腸管，成功率為96%。無嘔吐和鼻出血發生，也無消化道穿孔和呼吸道內置管等嚴重并發癥。

2 護理

2.1 心理護理 患者因突發的危重疾病而住進重癥監護室時會產生一種應激狀態，許多患者對插管有恐懼心理尤其在鼻腸管插管過程中的不適感及置管后可能出現的并發癥會引起患者厭惡心理,導致患者產生抵觸情緒，因此向患者解釋置管的目的，重要性，必要性及腸內營養的過程讓患者有一定的心理準備時間，使之能在實施過程中主動配合。本組72.1%的患者能在置管過程中配合操作。在進行腸內營養的過程中多與患者溝通，傾聽其感受，使患者以良好的心態積極配合，以順利完成腸內營養治療。

2.2 妥善固定鼻腸管，保持鼻腸管通暢 確定鼻腸管到達位置后用膠布纏繞2周后固定鼻翼兩側，并在進入鼻腔處做好標記，加強巡視，建立導管觀察記錄，每班評估確保管路無滑脫、打折、扭曲。本組15例躁動患者予以了適當約束，無脫管發生。

2.3 營養液的輸注與保存 每次輸注營養液前常規檢查管道是否通暢，回抽胃腸液，了解胃腸殘余量。每次輸注前后用30～50 mL溫開水沖洗導管，連續輸注時每4～6 h沖洗1次。營養液開啟后應立即使用，暫不使用的置于4℃左右的冰箱內保存，時間不超過24 h。如輸注管道為輸液器每日更換，如使用腸內營養袋每3日更換。

2.4 鼻腸管堵塞的處理 輸注時發現阻力增大時或導管阻塞可用低壓沖洗和負壓抽吸交替進行，切勿加壓沖洗以免沖破導管，也不可用導絲強行通管，以免引起鼻腸管破裂和損傷消化道。經鼻腸管注入藥物時，將藥物碾碎，溶解后注入，注入前用溫開水沖洗導管，以免藥物顆粒或殘渣與營養液不相容發生凝結而堵塞導管。本組病例中有5例出現管路堵塞，其中3例鼻腸管注入過藥物，經低壓沖洗和負壓抽吸交替進行的方法使導管通暢。2例患者鼻腸管未注入過藥物，經注入20 mL碳酸飲料并保留20 min后導管通暢。

2.5 常見并發癥及處理。

2.5.1 胃腸道不適 胃腸道不適是腸內營養常見的并發癥，主要表現為腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等，營養液輸入過快或輸注高濃度營養液是導致腹脹、腹瀉的主要原因。為減少胃腸道并發癥應注意腸內營養液的溫度，濃度及速度。營養液的輸注過程中應遵循循序漸進的原則，濃度由低到高，速度由慢到快，劑量由少到多的原則。同時根據患者的耐受性隨時調整速度和用量。用營養泵或輸液泵輸注營養液的溫度在37℃左右。在本組病例中，患者均由20mL/h的輸注速度開始增加，在增加過程中有13例患者出現腹脹，考慮與輸注速度過快有關，經減慢速度后癥狀緩解。有16例患者出現腹瀉,患者出現腹瀉后及時留取了便常規及便菌群分布的化驗，結果回報12例患者便菌群分布失調，加用培菲康調節腸道菌群，2天后患者的腹瀉癥狀逐漸得到了緩解，5天后大便均恢復正常。其余4例考慮與營養液溫度偏低有關，經使用加溫器使營養液的溫度保持在37～38℃后大便正常。

2.5.2 返流 腸內營養輸注速度過快，體位不當，氣管切開，氣管插管時氣囊未充氣，易使腸內營養返流入氣道。因此在進行腸內營養時適當調節輸注速度，床頭抬高30～45°使患者處于半臥位，有效的預防返流。本組3例在吸痰時發現痰液的顏色與腸內制劑相似時，暫停輸注腸內制劑，抽吸胃內容物，及時通知醫生進行了支氣管肺泡灌洗，吸凈返流物，去除了返流原因。在輸入腸內營養過程中通過觀察鼻腸管的標記刻度來確定鼻腸管的位置，2例患者管端脫出至胃，發生導管的移位，給予重新留置。

2.5.3 血糖波動 腸內營養液速度的頻繁改變會使血糖的波動范圍較大，在增加營養液的速度時遵循循序漸進的原則，血糖過高可配合胰島素泵結合血糖值來調整，控制在4.4～6.1mmol/L。本組患者血糖在諾和靈R 0～4 u/h維持下波動在5.6～7.6 mmol/L之間，無低血糖的發生。

2.6 密切觀察病情變化及生命體征 嚴密觀察危重患者病情，監測生命體征變化，準確記錄24小時出入量。觀察患者有無腹痛腹瀉惡心嘔吐等胃腸道癥狀，定時監測電解質，血常規，肝腎功能等做好營養狀況的評估。重點觀察患者在注入300～500 mL氣體后有無腹脹，留有鼻胃管的患者，在鼻腸管留置后胃內氣體由鼻胃管抽出，未留置鼻胃管的患者經4～6 h可自行排空。本組病例中無因注入氣體引起腹脹。

3 小結

采用胃內注氣法的患者為近期無食管或胃部的手術。留置鼻腸管在插管前已有鼻胃管者先抽空胃內容物，沒有鼻胃管的患者禁食6 h后再留置鼻腸管。胃內注氣法既為危重病患者早期應用腸內營養創造條件，又避免或減少了胃潴留，返流和誤吸的發生。

〔1〕Stapleton RD，Jones NE，Heyland DK.Feeding critically-ill patients：what is the optimum amount？ ［J］.Crit Care Med，2007，35：535-540

〔2〕藍惠蘭，陳純波，黃碧靈，等.雙導絲螺旋型鼻腸管用于危重患者置管的方法及護理［J］.中華護理雜志，2008，43(10)：902-904

〔3〕王瑩.胃內注氣法在鼻腸管置管中的應用［J］.天津護理，2010，18（4）：219-220