老年性陰道炎的治療*

韓榮慧， 何 維

(天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100)

老年性陰道炎亦稱萎縮性陰道炎，是指老年婦女絕經(jīng)前后由于陰道生理防御機能降低，感染細菌而引起的炎癥。婦女絕經(jīng)后體內(nèi)性激素水平顯著降低，陰道內(nèi)pH值上升，陰道黏膜萎縮變薄，皺襞消失，對病原體的抵抗力減弱，使細菌容易感染，引起陰道炎性反應(yīng)，約有30%的絕經(jīng)后婦女會發(fā)生老年性陰道炎。日常保持外陰部的清潔干燥，注意個人衛(wèi)生，多進食富含維生素的食物，適當(dāng)采用酸性溶液沖洗陰道等可以預(yù)防老年性陰道炎，癥狀嚴重時應(yīng)及時就醫(yī)。本文介紹了老年性陰道炎的病因﹑癥狀﹑預(yù)防和注意事項，并對臨床常用的效果明顯的中西藥物，如替勃龍﹑結(jié)合雌激素軟膏﹑雌三醇軟膏﹑乳桿菌活菌膠囊﹑保婦康栓﹑舒康凝膠等藥物的藥理作用﹑給藥途徑和方法﹑臨床使用效果等方面加以介紹，以期給臨床治療提供參考價值。

1 病因

老年婦女在絕經(jīng)前后，隨著卵巢功能的衰退，雌激素水平降低，細胞量減少，細胞內(nèi)含糖及分解的乳酸減少，使原來生育期具有體內(nèi)自潔作用的高酸性環(huán)境(pH 4.0～4.5)逐漸變成了堿性(pH 6～8)，陰道防御機能減弱，利于各類細菌的繁殖[1]，同時由于陰道黏膜萎縮變薄，皺襞消失，且陰道內(nèi)的彈性組織減少，使陰道口豁開，陰道壁膨出，使得陰道黏膜對病原體的抵抗力減弱，容易造成細菌感染，引起陰道炎性反應(yīng)[2]。

2 癥狀和體征

老年性陰道炎主要癥狀為陰道分泌物增多，呈淡黃色，嚴重者可有血樣膿性白帶，外陰有瘙癢或灼熱感。檢查時見陰道呈老年性改變，上皮萎縮，皺襞消失，上皮變平滑、菲??；陰道黏膜充血，有小出血點，有時有表淺潰瘍；若潰瘍面與對側(cè)粘連，陰道檢查時因粘連被分開而引起出血，粘連嚴重時可造成陰道閉鎖；炎癥分泌物引流不暢可形成陰道或子宮腔積膿。絕經(jīng)后婦女如出現(xiàn)陰道流液，應(yīng)及時去醫(yī)院檢查，取陰道分泌物檢查滴蟲﹑念珠菌及線索細胞。血性白帶需與子宮惡性腫瘤鑒別，須常規(guī)做宮頸刮片，陰道壁肉芽組織及潰瘍需與陰道腫瘤相鑒別，必要時作分段刮宮術(shù)或局部活檢[3]。

3 治療

3.1西藥治療

3.1.1替勃龍(利維愛) 系天然雌二醇，是一種組織選擇性雌激素活性調(diào)節(jié)劑 (STEAR)，每片含替勃龍2.5 mg。胡靜等[4]臨床觀察146例老年性陰道炎患者口服利維愛1次/d，1.25 mg/次，1個月后復(fù)查痊愈88例，有效38例，無效20例，治愈率達60%，總有效率達86%。對有效的38例病人按上述方法繼續(xù)治療，2周后復(fù)查均達到臨床治愈。利維愛治療老年性陰道炎和尿道炎，小劑量口服后不但可以改善陰道干燥﹑性交障礙﹑尿頻﹑尿急等癥狀，而且還能改善全身癥狀，如無力﹑盜汗﹑易怒﹑心慌﹑記憶減退﹑潮熱﹑脫發(fā)等一系列更年期綜合征癥狀。與傳統(tǒng)的激素替代治療不同，利維愛能在人體不同部位產(chǎn)生不同的代謝產(chǎn)物，可以發(fā)揮不同的激素活性。利維愛進入人體后，首先在外周循環(huán)中主要以無激素活性的硫酸鹽形式存在，隨后通過血流循環(huán)，到達不同的部位，產(chǎn)生相應(yīng)的代謝產(chǎn)物，如在骨骼與泌尿生殖道生成具有雄激素活性的 3α、3β-羥基替勃龍，而在子宮內(nèi)膜處則生成具有孕激素和弱雄激素活性的-4異構(gòu)體，避免了雄激素對子宮內(nèi)膜的刺激，因而不需要另外添加孕激素。因此利維愛能有效地抑制絕經(jīng)癥狀和治療陰道萎縮，與傳統(tǒng)的激素補充治療(HRT)一樣有效，對情緒的改善和性健康方面的改善也比傳統(tǒng)的HRT更有效。

3.1.2結(jié)合雌激素軟膏(倍美力軟膏) 由美國惠氏-立達(蘇州)制藥有限公司生產(chǎn)，每1 g含結(jié)合性雌激素0.625 mg,附帶有刻度的送藥器，經(jīng)陰道給藥，避開了經(jīng)肝臟的首過效應(yīng)，用藥方便，提高了患者用藥的依從性，安全可靠。用藥方法為每晚睡前清洗外陰，用送藥器將1.0 g軟膏推入陰道深部，7 d后改為隔日放置1次，連用28 d。倍美力軟膏作為外源性雌激素，含有50%～60%的硫酸雌酮和20%～30%硫酸孕烯雌酮，可被陰道黏膜吸收，在陰道局部產(chǎn)生一個高濃度的雌激素環(huán)境，促進陰道上皮細胞增殖，陰道壁彈性增加，上皮細胞內(nèi)糖原含量增多，pH值降低，從而有效抑制陰道感染。用藥后陰道黏膜菲薄潮紅現(xiàn)象以及陰道干燥、性交困難等癥狀明顯改善，陰道健康評分>15分，接近成熟女性評分。正常絕經(jīng)子宮內(nèi)膜厚度為2.0～3.0 mm，患者用藥后子宮內(nèi)膜厚度能增加0.47 mm,說明短期用藥不必聯(lián)合孕激素轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜[5]。此外，倍美力軟膏對老年性陰道炎和細菌性陰道炎均有較好的療效，治愈率分別為70%和80%，第二療程為100%，用此藥后陰道分泌物稍有增加，2～3 d癥狀好轉(zhuǎn)[6]。

3.1.3雌三醇軟膏(歐維婷軟膏) 15 g/支，每g軟膏含雌三醇(E3)1 mg，給藥方法為第1～7 d,每晚睡前陰道內(nèi)注入0.5 g(含0.5 mg雌三醇)，以后每周1次。老年性陰道炎依據(jù)其發(fā)病機理，目前的治療原則為抑制細菌生長和增強陰道的抵抗力，但大劑量使用雌激素制劑，副作用大。因此，局部小劑量使用歐維婷軟膏補充雌激素，使萎縮的陰道黏膜上皮細胞增生、成熟、增厚，提高細胞內(nèi)糖原，降低陰道 pH， 在一定程度上抑制細菌生長繁殖[7]。歐維婷軟膏的主要成分為E3,其他成分有丁子香酚G和乳酸等。E3使陰道上皮細胞正?；?，恢復(fù)了泌尿生殖系統(tǒng)的正常菌群的pH值，使陰道上皮細胞對感染和炎癥的抵抗能力增強。乳酸在治療老年性陰道炎方面也有獨到的療效。E3在內(nèi)膜細胞核中保留時間很短，對子宮內(nèi)膜不形成過度刺激，因而不會產(chǎn)生子宮內(nèi)膜明顯增厚。因此，應(yīng)用歐維婷軟膏治療老年性陰道炎吸收快、起效迅速、陰道用藥安全、對全身影響小，值得臨床推廣使用[8]。

3.1.4乳桿菌活菌膠囊 健康婦女陰道內(nèi)存在著許多種微生物群落，主要有乳桿菌、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌、棒狀桿菌非溶血性鏈球菌、加得納菌和類桿菌等，其中最重要的是乳桿菌，占95%以上。乳桿菌可以牽制、制約、協(xié)調(diào)其他菌的生長，保持陰道酸性環(huán)境，維持陰道的微生態(tài)平衡[9]。老年性陰道炎患者每晚清潔外陰后，陰道深部放置乳桿菌活菌膠囊400 mg，1次/d，連續(xù)10 d為1個療程，使用其間禁用抗生素。陰道上皮的糖原經(jīng)乳桿菌的作用，分解成乳酸，使陰道的局部形成弱酸性環(huán)境(pH≤4.5，多在3.8～4.4)，可以抑制其他寄生菌的過度生長；此外，部分乳桿菌合成過氧化氫，這些過氧化氫陽性乳桿菌通過與其他過氧化物聯(lián)合作用也可抑制其他細菌生長；另一方面，乳桿菌形成的酸性環(huán)境有利于減少細胞表面負電荷和去除覆蓋于受體表面的糖基和暴露受體而有助于細菌黏附。因此，乳桿菌是通過正反兩方面調(diào)節(jié)正常陰道的菌群。用乳桿菌活菌陰道膠囊作為微生態(tài)治療老年性陰道炎，不僅療效好且不易復(fù)發(fā)[10]。

3.2中藥治療

3.2.1保婦康栓 保婦康栓(海南碧凱藥業(yè)公司生產(chǎn))能促進陰道上皮細胞增生，作用與雌激素相似，每晚1枚置陰道深部，7 d為一療程。保婦康栓具有廣譜抗病原微生物的作用，能作用于深部組織，增加末梢血管的白細胞數(shù)量，增強其吞噬能力，還具有活血化瘀﹑清熱止痛﹑去腐生肌﹑涼血止癢﹑阻止局部炎性細胞的積聚和減少局部炎性滲出的作用[11]。保婦康栓主要成分為莪術(shù)油和冰片，藥理實驗表明，莪術(shù)能明顯增加股動脈血流量，改善微循環(huán)，促進血塊吸收。莪術(shù)和冰片對病毒、金黃色葡萄球菌、β-溶血性鏈球菌、大腸桿菌、傷寒桿菌、霍亂弧菌及部分真菌有抑制作用，且通過改善局部血供，加強炎癥吸收。保婦康栓有類雌激素效應(yīng)，使陰道黏膜從底層細胞為主轉(zhuǎn)變?yōu)橹袑蛹毎麨橹?，使陰道黏膜年輕化，對恢復(fù)陰道上皮的抵抗能力和自潔能力起到促進作用。其次，保婦康栓給藥方法簡便，藥物通過黏膜吸收，作用直接，經(jīng)濟安全，無副作用，患者易于接受和掌握，故臨床療效較好[12]。

3.2.2舒康凝膠 舒康凝膠為非雌激素型天然植物提取藥物，是治療老年性陰道炎的理想藥物[13]。給藥方法為，1次/d，清洗外陰后，患者自行將凝膠輕輕送到陰道后穹窿處，將臂部抬高，以免凝膠流出，8 d一療程，每療程間隔7 d，療程結(jié)束后3 d復(fù)查。臨床觀察50例老年性陰道炎患者，經(jīng)舒康凝膠一療程治療，總有效率為96%，第二療程治療后總有效率為100%。舒康凝膠的藥效成分為山楂核精，是以山楂核為原料，經(jīng)提取、分離、合成有效成分的綠色殺菌劑，具有高效、廣譜殺滅病原微生物活性作用，且本品 pH 值平均4.2，使女性陰道酸性環(huán)境不受破壞，而且能加強自凈作用，具有促進陰道黏膜創(chuàng)面愈合，修復(fù)病變組織，增強自然防御功能[14]。

總之，老年性陰道炎因其反復(fù)發(fā)作，給老年婦女帶來不便，對其預(yù)防和治療需注意：① 保持外陰部的清潔干燥，注意個人衛(wèi)生?；疾∑陂g每日換洗內(nèi)褲，內(nèi)褲要寬松舒適，質(zhì)地宜選用純棉布料。選用的衛(wèi)生紙應(yīng)該帶有“消準”字樣；自己的清洗盆具﹑毛巾不要與他人混用。②多進食富含維生素的食物，如新鮮蔬菜和水果，適當(dāng)補充魚肝油和維生素C、維生素E等。③由于老年婦女陰道黏膜菲薄，陰道內(nèi)彈性組織減少，因此性生活時有可能損傷陰道黏膜及黏膜內(nèi)血管，使細菌乘機侵入。因此可以在性生活前在陰道口涂少量油脂，以潤滑陰道，減小摩擦[15]。④發(fā)生老年性陰道炎時不要因外陰瘙癢用熱水燙洗外陰，雖然這樣做能暫時緩解瘙癢，但會使外陰皮膚干燥粗糙，不久瘙癢會更明顯，清洗外陰宜使用溫開水，可加少許食鹽或食醋。⑤治療時加用雌激素，可逆轉(zhuǎn)陰道壁的萎縮而緩解癥狀。如果采用乳酸桿菌活菌制劑和結(jié)合雌激素陰道軟膏聯(lián)合治療，既可維持陰道的微生態(tài)環(huán)境，又可彌補絕經(jīng)后婦女雌激素的不足，療效顯著。⑥內(nèi)服中藥以調(diào)補肝腎 滋陰養(yǎng)血、潤燥止癢為主，輔以清肝膽或健脾助運之品使局部氣血通暢，可達滿意療效。

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