舒芬太尼用于前列腺電切術后硬膜外鎮痛的觀察

李士軍

隨著我國人口的老齡化，老年人麻醉例數每年不斷地增長，老年人臨床麻醉和術后疼痛治療成了臨床研究的重要問題之一。前列腺增生是常見的老年病，前列腺電切術后的疼痛及膀胱尿道痙攣是常見的并發癥，硬膜外鎮痛有效地解決了這一問題。我院2009年6月～2010年6月對60例老年人前列腺電切術后進行了嗎啡與舒芬太尼硬膜外自控鎮痛的臨床療效及不良反應的觀察，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇65～82歲前列腺電切手術患者60例，體重47～86 kg，ASAI～Ⅲ級，均無椎管內麻醉禁忌證，手術歷時45～90 min。術后鎮痛隨機分為2組:嗎啡組30例和舒芬太尼組30例。2組患者均神清，查血常規、凝血功能、生化基本正常，心電圖、肺功能基本正常，無特殊疾病病史，無其他并發癥及用藥史，無椎管內麻醉禁忌癥。

1.2 手術方法 手術均采用腰硬聯合麻醉。入室后常規監測生命體征，建立靜脈通路，鼻導管吸氧，氧流量2～4 L/min。取右側臥位，常規消毒，于L2～L3間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后蛛網膜下腔注入0.75%布比卡因1.2～1.5 ml，向頭放入硬膜外導管3.5 cm，控制麻醉平面T8-T10，麻醉平面不滿意者硬膜外腔分次給予0.596%甲磺酸羅哌卡因3～5 ml至麻醉平面滿意。嗎啡組手術結束前約30 min給予負荷量，嗎啡1 mg+0.596%甲磺酸羅哌卡因3 ml推入硬膜外腔，接一次性硬膜外鎮痛泵(嗎啡3 mg+氟哌利多2 mg+甲磺酸羅哌卡因159 mg+生理鹽水至100 ml)。舒芬太尼組手術結束前約30 min給予負荷量，舒芬太尼10μg+氟哌利多1 mg+0.596%甲磺酸羅哌卡因3 ml推入硬膜外腔，接一次性硬膜外鎮痛泵(舒芬太尼40μg+氟哌利多2 mg+甲磺酸羅哌卡因159 mg +生理鹽水至100 ml)，持續泵注速度為2 m l/h，PCEA量為0.5 ml，鎖定時間為15 min。

1.3 評分標準 (1)鎮痛效果采用視覺模擬量表，使用改進的VAS尺。分0～10分，0分:無痛;3分以下:有輕微的疼痛，患者能忍受;4～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分患者有較強烈的疼痛，疼痛難忍.(2)惡心評分(0～3分):0分，無惡心;1分，輕度活動惡心;2分，休息時輕度惡心;3分，休息時劇烈惡心;(3)嘔吐評分(0～3分):0分，無嘔吐;1分，嘔吐1～3次;2分，嘔吐4～6次;3分，嘔吐6次以上;(4)瘙癢評分(0～3分):0分，先瘙癢;1分，輕度瘙癢;2分，中度瘙癢;3分，重度瘙癢。

1.4 觀察指標 觀察并記錄術后2、6、12、24、48 h的VAS評分、惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應。

2 結果

2組患者年齡、性別、體重、ASA分級、手術時間差異無統計學意義(P＞0.05)。2組患者術后鎮痛效果滿意程度(VAS評分)在術后各時點相比差異無統計學意義(P＞0.05)。嗎啡組術后惡心、嘔吐、瘙癢與舒芬太尼組差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1、表2。

表1 2組在術后2，6、12、24、48h的VAS評分(分)(±s)

表1 2組在術后2，6、12、24、48h的VAS評分(分)(±s)

3.5±0.7 2.7±0.8 2.7±0.7 2.3±0.9 1.8±0.8舒芬太尼組2h 6h 12h 24h 48h嗎啡組組別3.7±0.6 2.8±0.9 2.6±0.8 2.5±0.7 2.0±0.9

表2 2組術后惡心、嘔吐、瘙癢評分情況

3 討論

前列腺增生患者主要是老年人，前列腺電切術后部分患者會出現膀胱及尿道痙攣、疼痛等癥狀，由此可增快心率、增高血壓和增加心肌氧需，導致心肌梗死的風險增加以及呼吸抑制等并發癥。術后疼痛或某些治療疼痛的藥物可引起或加重術后認知功能障礙，因此老年人術后需要適當的充分的鎮痛。

老年人嗎啡平均消除半衰期是4.5 h，明顯長于年輕人的2.9 h，分布容積下降，清除率下降50%，蛋白結合率也下降。嗎啡用于術后鎮痛及鎮靜效果確切，但其不良反應多，特別是惡心、嘔吐、瘙癢及尿潴留等副作用明顯，雖然人們在積極尋找方法減少使用嗎啡時的不良反應［1-2］，但發生率仍不可避免。

舒芬太尼是阿片受體激動劑，是芬太尼的一種衍生物，親脂性約為芬太尼的2倍，更易透過血一腦脊液屏障;與血漿蛋白結合率較芬太尼高，而分布容積則較芬太尼小;與阿片受體的親和力較芬太尼強，其效價約為芬太尼的5～10倍，故不僅鎮痛作用更強，而且作用持續時間也更長［3］。舒芬太尼具有起效快、不引起組胺釋放、對心血管系統功能影響小等特點，對“β1受體(鎮痛)較“β2受體(呼吸抑制)有更高的選擇性，多數認為其對呼吸影響較輕。舒芬太尼用于術后硬膜外鎮痛在國內外已有多處報道且副作用較嗎啡低［4］，筆者的觀察結果與其相一致。因此舒芬太尼在老年患者的應用是有廣闊前景的。但是老年體弱患者容易出現嗜睡、呼吸抑制等并發癥，筆者觀察的60例前列腺電切患者中ASA分級在I～Ⅲ級，是認知功能沒有障礙、沒有其他并發癥的老年人。是否舒芬太尼適用于老年伴有其他合并癥及認知功能障礙者，具體情況還要具體分析，需要進一步去探討。

［1］ 周 凌.中西醫治療嗎啡硬膜外鎮痛并發癥的體會［J］.現代中西醫結合雜志，2002，4:50-51.

［2］ 陳東生.地塞米松聯合氟哌利多對術后嗎啡硬膜外鎮痛惡心嘔吐的影響［J］.臨床軍醫雜志，2008，6:33-35.

［3］ 戴體俊，主編.麻醉藥理學［M］.第2版.北京:人民衛生出版社，2008.43-44.

［4］ 王 娟.嗎啡與舒芬太尼用于子宮切除術后硬膜外自控鎮痛的比較［J］.中國醫藥指南，2009，11(21)，42.