十二指腸乳頭旁憩室與膽總管結石復發因素相關性

張玲玲 孫曉玲 夏 添

(黑龍江省醫院 150036)

1 資料和方法

1.1 資料

2001年1 月至2004年1月因膽總管結石在黑龍江省醫院經內鏡EST取石的連續病例508例，女239 例(47.05%)，男 269 例(52.95%)，年齡5～89歲十二指腸憩室14.8例(29.l3%)。

1.2 器械

OlympusTJF240及260十二指腸鏡，造影導管、導絲、乳頭切開刀、高頻電發生器、球囊導管、取石網籃、碎石器、鼻膽引流管等配件。

1.3 方法

按逆行胰膽管造影常規操作方法，進鏡后注意觀察十二指腸乳頭形態、開口及乳頭旁憩室情況，選擇性膽管插管并注入造影劑，明確膽總管結石數量、大小和膽總管走行方向。EST切開后網籃取石，需要EML者碎石后取出，伴膽道感染及EML治療者留置鼻膽引流管(ENBD)。根據X光片記錄結石數量，測量結石最大徑，除去放大因素，多發結石以最大結石為準。結石完全清除判定標準;根據取石結束時球囊導管檢查，術后通過鼻膽管造影和腹部超聲確認無結石所見。結石復發判定標準:結石清除3個月以上，MRCP或ERCP證實再發膽總管結石。

1.4 統計

采用SAS統計學軟件對結石復發與相關因素進行單因素分析。

2 結果

148 例十二指腸憩室按野田分型:A型21例，B型44例，C型64例，D型19例。508例患者復發組和非復發組憩室分型見表一。

表一 憩室分型頻數分布

EST取石后結石再發與乳頭旁憩室無相關關系(P＞O.05)。有無憩室EST取石后結石再發的風險比是0.954(95%CI:0.766，1.190)。將憩室分型化成啞變量研究分型與復發的關系，其中只有C+D的情況與復發存在統計學關系，A+B無相關。說明乳頭位于憩室邊緣或在憩室內時與結石再發有關，而鄰近和遠離憩室者與結石再發無關。

3 討論

3.1 隨著內鏡技術快速發展，EST治療膽總管結石已成為首選的治療方法。然而EST后結石復發率為1.24%。本研究508例患者結石的復發率為10·43%。取石后結石再發成為臨床醫生關注的又一問題。關于原發性膽總管結石EST治療后復發因素的研究國內外有過相關報道。1997，國內董米連［3］等報導過膽總管直徑與結石復發的關系。1998，德國的 Pereira － Lima［1］等報導了 EST 取石后結石復發與膽囊切除術史、膽總管直徑及十二指腸乳頭旁憩室(JPD)有關。

3.2 本研究中EST術后膽管結石的復發與JPD在單因素分析中無統計學意義，在多因素分析中有統計學意義(P＜0.05)。將憩室依次分型，其中C型和D型憩室(乳頭位于憩室邊緣或憩室內)在多因素分析中具有統計學意義。這說明在同時有其它易發因素存在的情況下JPD也是結石易復發的因素之一。其引起發病的機制有以下幾種可能［2－5］:(1)壓迫膽管。在解剖關系上 JPD 與膽總管下端關系密切，多數在胰腺后方鄰近膽總管，甚至可伸入胰腺組織內或包繞膽總管下端，大的J PD可直接壓迫膽總管，導致膽汁排泄不暢，引起膽汁淤積而導致膽石形成。(2)JPD可能影響0ddi括約肌收縮功能。將JPD病人的膽總管壓力與正常人進行對比發現JPD病人Oddi括約肌的張力、收縮活動以及總節律的改變明顯少于正常人JPD病人膽道內剩余壓和膽道的阻力也大于正常人，這可能是Oddi括約肌發生功能障礙的結果。膽道動力學的改變，導致膽胰液返流，誘發膽胰疾病。(3)JPD內食物淤積而繼發細菌感染，增加了膽管內細菌感染率:同時可引起乳頭炎和(或)乳頭功能不全，阻礙膽泥或膽石的自發排出。(4)JPD可能導致十二指腸功能紊亂。JPD無論是內壓型還是牽引型都是對腸壁的牽拉刺激，這可引起腸壁感覺神經末梢釋放抑制胃腸運動的神經遞質，從而使胃腸蠕動減慢，腸內容物排空延緩并能直接抑制Oddi括約肌及膽胰管收縮。JPD的炎癥刺激也是腸道激惹、功能紊亂的原因之一。有研究表明十二指腸運動功能紊亂和壓力增高、腸內容物排空延遲、小腸內細菌增殖是導致膽總管結石的原因之一。

［1］Pereira－ Lima JC，JakobsP Winter UH，Benz C，Martin WR，Adamek HE，Riemann JF.Lo－ng－ termresults(7 to 10 years)of endoscopic papiUotomy for choledocholithiasis.Multivari－ ate analysis of prognostic factors for the recurrence of biliary symptoms.Gastrointest Endo － sc 1998;48:457－464

［2］謝蘇慶，許國銘，李申，等.乳頭旁憩室與膽胰疾病ERCP檢查的關系.第二軍醫大學學報，1998，19:411－413.

［3］Chandy G，Hart WJ，Robert s I C.An analysis of the relationship between bile ductstones in periampallary duodenal diverticula J G ait roenterol hcpatol，1997，12:29 －33.

［4］龔永馳.十二指腸乳頭旁憩室及其與膽胰疾病的關系·鐵道醫學，2001，29:276—277.

［5］Van EKJ，van B.Gallstones:Anintestinal diseases.JG ut，1999，44:435 －438.