腹腔鏡經腹腔腹膜前腹股溝疝修補與Lichtenstein術的臨床療效比較

李錚宇 黃俊明 陳超群 鄺永龍

腹股溝疝是常見的外科疾病，自1989年Lichtenstein提出無張力疝修補概念以來，人造網片及網塞的臨床應用使疝修補手術向無張力方向發展得到普及，Lichtenstein無張力疝修補術(簡稱Lichtenstein術)目前已經成為其標準的手術方式。隨著臨床應用20a來大幅降低了復發率，但仍有1%～5%的患者術后復發，具體方法仍在不斷完善發展之中[1-2]。近年來，隨著腹腔鏡技術的發展，臨床逐漸采用經腹腔腹膜前補片腹腔鏡腹股溝疝修補術(transabdominal approach with stapled pre-peritoneal mesh repair，TAPP)，該術式具有補片固定妥善、費用低、創傷小、術后恢復快、并發癥少、操作簡便等優點[3]。作者比較了TAPP術與Lichtenstein術在腹股溝疝治療中的臨床療效，旨在探討提高治療腹股溝疝臨床療效的手術方式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年3月～2010年11月期間，在我科住院治療的單側初發腹股溝疝患者135例，上述患者無嚴重基礎性疾病及心腦肺等臟器器質性疾病，無惡性腫瘤病史，均能耐受手術治療，術中均采取硬膜外麻醉方式。按照自愿的原則，分為A組與B組，A組73例采取TAPP手術方式，其中男40人，女33人，直疝30例，斜疝43例，年齡33～68歲，平均年齡（48.6±7.5）歲；B組62例采取Lichtenstein手術方式，其中男35人，女27人，直疝24例，斜疝38例，年齡37～71歲，平均年齡（50.2±8.1）歲。兩組患者在年齡結構、性別組成、手術麻醉方式、腹股溝疝類型構成、疾病嚴重程度、患者一般情況方面無顯著性差異(P＞0.05)，病例資料具有可比性。

1.2 治療方法 上述患者術前充分行各項術前準備，術中均采用術后硬膜外麻醉方式，于T12、L1或L1、L2間隙給予利多卡因+羅派卡因持續麻醉；術后用沙袋于手術切口處加壓8h，同時抗炎、維持水電解質及酸堿平衡；若出現基礎性疾病，給予對癥治療，并加強各項專科護理。

1.2.1 A組手術方式 麻醉完成后，患者頭低腳高15°～20°，建立氣腹及3個通道，壓力保持在10～12mmHg，沿疝環切開腹膜，分離進入腹膜前間隙，分離Retzius、Bogros間隙，顯露恥骨肌孔，將疝囊剝離，精索腹壁化，選用大小為10cm×15cm的聚丙烯補片，采用螺旋釘或環狀釘將補片固定于恥骨結節、Cooper韌帶、腹直肌外側緣，連續縫合腹膜后覆蓋補片。

1.2.2 B組手術方式 麻醉完成后，于高位游離并回納疝囊后將7cm×10cm大小的聚丙烯補片置于精索后方，并在腹外斜肌腱膜和腹橫筋膜之間放置網片，使其加固腹股溝管的后壁，并間斷縫合其邊緣，以固定補片。

1.3 觀察內容 記錄兩組患者手術一般情況，包括手術時間、術后下床時間、患者住院時間及其住院費用；記錄兩組患者術后并發癥情況，包括局部不適、陰囊水腫、局部血腫、尿潴留，并術后3個月隨訪復發情況。

2 結果與分析

2.1 兩組患者手術一般情況比較 兩組患者手術時間、術后下床時間、患者住院時間及其住院費用比較，均P＜0.05，差異具有統計學意義，A組在手術時間、術后下床時間、患者住院時間方面優于B組，但住院費用高于B組。見表1。

表1 兩組患者手術一般情況比較()

表1 兩組患者手術一般情況比較()

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2.2 兩組患者術后并發癥及復發情況比較 兩組患者術后局部不適、陰囊水腫、局部血腫、尿潴留及術后3個月復發例數比較，均P＜0.05，差異具有統計學意義，A組臨床效果好于B組臨床效果。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥及復發情況比較[n(%)]

3 討論

成人腹股溝疝形成的原因是腹股溝區或海氏三角的薄弱和缺損，抗張力強度的減小所造成，手術治療的原則是高位結扎疝囊，關閉內環口和修補局部缺損[4]。經腹腔腹膜前補片腹腔鏡腹股溝疝修補術（TAPP）是在腹腔內切開內環口處的腹膜，進入腹膜前間隙，顯露出腹股溝處的結構，處理疝囊，選擇適合的補片置于腹膜外的腔隙內，用釘合器將補片周邊與恥骨結節、Cooper韌帶、聯合肌腱等組織釘合，將分開的腹膜邊緣原位釘合，解剖清楚，手術標志容易辨認，手術操作空間大，更符合疝修補術的原則[5]。我們的經驗是補片要足夠大，能完全覆蓋整個恥骨肌孔區域，根據不同的個體選擇9cm×13cm或10cm×15cm的聚丙烯補片，釘合固定補片要避開危險三角、疼痛三角，或者選用生物粘合膠對補片進行粘合固定，也能取得良好的效果。此種術式與Lichtenstein術式相比具有以下優點:(1)術后恢復快，術后疼痛、神經感覺異常及切口并發癥減少；(2)可同時診斷治療雙側腹股溝疝和股疝、隱匿疝、腹腔內的其他疾病[6](3)復發疝、雙側疝、滑動性疝等較易修補，并且避免原手術切口再入而損傷神經或導致缺血性睪丸炎等；(4)使用的補片較大，修補整個恥骨肌孔，覆蓋了斜疝內環、直疝三角、股環，應該有更低的復發率；(5)腹壁瘢痕小且有美容作用[7]。國外相關研究認為[8]:TAPP術可對已復發數次的腹股溝疝進行有效修補，而且避免了無法解剖或難以再施行手術入路，同時避免了對腹股溝區的再次損傷，對復發性疝的治療僅有0.7%術后再次復發。

作者通過臨床療效對比發現，TAPP術與Lichtenstein術在腹股溝疝治療中臨床療效具有顯著性差異，前者臨床療效好于后者，手術時間、術后下床時間、患者住院時間術后局部不適、陰囊水腫、局部血腫、尿潴留及術后3個月復發例數比較，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。但TAPP術住院費用明顯高于Lichtenstein術住院費用，苗慶松等[9]認為，TAPP術費用略高，主要集中在疝固定器和手術費用上，但術后住院時間短，藥品使用少，并發癥少及其他費用低，技術熟練者可不用修補器固定。由于患者康復快，疼痛輕，無切口瘢痕，可早日恢復工作，與Lichtenstein術相比，可獲得更好的成本效益和生命價值。因此，臨床外科治療腹股溝疝時，TAPP術是一種更理想的術式選擇。

[1]丁瓊,朱松國,蔣軍科.TAPP術和Lichtenstein術在腹股溝疝治療中的對比研究[J].全科醫學臨床與教育,2010,8(3):303-305.

[2]李明文,鄭志宏,周紅宇.無張力疝修補術治療腹股溝疝的臨床研究[J].當代醫學,2009,15(6):58-59.

[3]蔡秀軍,王一帆,梁霄.改良式腹腔鏡腹膜外補片植入法疝修補術[J].中國微創外科雜志,2005,5(9):724-725.

[4]向國安,陳開運,王漢寧,等.完全腹膜化腹腔鏡腹腔內置片法與經腹腔腹膜前網片法治療腹股溝疝比較[J].中國普外基礎與臨床雜志,2007,14(5):521.

[5]張學云,周振理.4種手術方式治療成人腹股溝疝的臨床對比[J].中國中西醫結合外科雜志,2010,16(4):430-432.

[6]蔡小勇,盧榜裕,陸文奇,等.腹腔鏡腹股溝疝修補手術方式選擇與手術經驗[J].微創醫學,2007,2(3):172-174.

[7]徐步遠,上官惠敏,仇建成,等.改良式經腹腹膜前補片植入術與開放式無張力疝修補術治療成人腹股溝疝的療效比較[J].實用醫學雜志,2010,26(17):3163-3165.

[8]Hawasli A,Thao U,Chapital A.Laparoscopic transabdominal preperitoneal inguinal hernia repair for recurrent inguinal hernia[J].Am Surg,2002,68(3):303-307.

[9]苗慶松,王振海.腹腔鏡腹股溝疝修補術的臨床研究(附486例報告)[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(1):31-33.