對髖關節置換患者進行風險評估并干預的研究

葉青林

隨著我國老齡化進程的加速，由于股骨頭壞死、股骨頸骨折需接受髖關節置換的老年患者與日俱增。這些患者通常合并多種慢性疾病，麻醉風險大，且術后易產生并發癥。因此，手術風險評估在這些患者中顯得尤其的重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年11月～2010年11月在我科接受髖關節置換手術的老年患者120例，年齡在60～85歲，其中男性65例，女性55例。

表1 手術風險評估表

表2 術中術后并發癥比較

1.2 方法

1.2.1 我科在各個專科專家的指導下，對髖關節置換患者建立風險評估系統進行風險評分1，如表1。

2 結果

實驗組均已安全度過了麻醉及手術，且術中及術后并發癥明顯低于對照組，見表2。

3 討論

我國已進入老年化社會，而老年的骨科疾患易導致老年人生活質量下降甚至殘疾。這些患者長期臥床已引起并發癥，手術是治療的首選方法。手術前對患者的風險評估及仔細的術前處理顯得尤為重要。現就以下幾方面進行討論。

3.1 一般情況

了解患者的發育營養、近期體重變化情況，同時觀察體溫、血壓、脈搏、呼吸，注意有無貧血、脫水、浮腫、紫紺等，有無其他系統疾病。

3.2 心血管狀況評估

由于老年病人中合并心血管系統疾病多，因此在任何外科手術中，手術前的心臟風險評估是最重要的事情，特別是對老年病人。經過多年臨床論證，根據病史、體格檢查和實驗室數據的Detsky和Goldman評價術前心臟并發癥（心肌梗死、充血性心力衰竭、死亡）的標準是有效的。手術前仔細詢問患者有無心臟病史并做好如下準備工作：如瓣膜性心臟病，了解有無心力衰竭以及肺血管受累情況，為預防細菌性心內膜炎，手術前常規使用抗生素，使用改善心功能的藥物如強心藥、利尿藥、擴血管藥、心肌營養藥等；如系缺血性心臟病，明確是否存在心絞痛、是不是發生過心肌梗死及目前心功能情況；心肌梗死病人6個月內不宜手術；如系心率失常，室性早搏應小于6次/分，快速房顫應控制心率少于100次/分，完全性房室傳導阻滯對藥物無反應的病人，術前應安裝起搏器；高血壓病人手術前應使用降壓藥，使血壓控制在150～165/80～90mmHg。

3.3 肺部狀況評估

由于肺部疾患是老年患者主要術后并發癥之一。因此，術前應該根據病史、體檢、檢查作出評價。肺功能綜合評定在3級及3級以下。在術前筆者認為肺功能3級以上就不考慮手術。所有術前作如下準備：急性呼吸道感染病人手術后極易并發肺不張和肺炎，擇期手術必須推遲至完全治愈1～2周后；慢性呼吸系統疾病術前1～2天禁止吸煙，教患者練習深呼吸和咳嗽排痰動作，術前3～5天用抗生素治療。本組術后只有1例出現肺部感染。

3.4 腎臟疾病評估

腎功能輕度受損，一般無手術禁忌。中度受損，如果全身狀況良好，一般手術也能耐受，但是術前糾正貧血，補充血容量，糾正水和電解質平衡。避免使用血管收縮藥，以免減少腎血流量，加重腎功能損害。使用抗生素控制感染。重度損害，手術及麻醉風險極大，一般只考慮非手術治療。本組合并腎臟疾病3例，其腎功能受損輕到中度，由于術前仔細準備，術后無重大合并癥發生。

3.5 內分泌疾病

由于生活水平不斷提高，糖尿病增多，且老年人大部份血糖控制不理想，術前術后盡量應用胰島素控制血糖，術前空腹血糖在8.00mmol以下，尿糖陰性或弱陽性，故術后沒有傷口感染等其他嚴重并發癥發生。甲狀腺功能異常的，術前也給予相應措施，必要時請相關科室協助處理。

3.6 血液疾病

對貧血病人術前用鐵劑、葉酸和維生素B12，必要時小量多次輸血使血紅蛋白達到90g/L以上，有凝血功能異常的術前也應予以糾正。

3.7 水電解質平衡紊亂

主要是由于長期進食減少或不能進食、應用脫水劑或利尿劑的病人。水電解質平衡紊亂，容易引起心血管等系統并發癥發生，特別是低鉀血癥易引起心率紊亂甚至心臟驟停。術前補充液體，糾正低鈉、低鉀血癥，合并酸堿平衡失調者也應予以糾正。故術中及術后無嚴重并發癥發生。

隨著醫學的發展，手術風險率在不斷下降，因此骨科手術風險評估系統也不是一成不變的，它必須隨著醫學的不斷進步而日益完善。

[1]谷貴山，白巖.手術風險評估軟件的研發與應用[J].吉林醫學2007,283.

[2]蘭秀夫，王愛民.骨科手術評分在60例老年髖部骨折中的應用[J].創傷外科護理雜志，2008,102-103.

[3]馬紅玲.老年骨科手術患者手術風險評估與并發癥的防范[J].齊魯雜志，2008,142-143.