妊娠合并卵巢腫瘤51例臨床分析

李建霞

妊娠合并卵巢腫瘤是一種較常見(jiàn)的妊娠合并癥，其患病率各報(bào)道差異大，為0.08%～0.9%[1]，與許多因素有關(guān)。目前妊娠合并卵巢癌尚無(wú)特異性治療方案，治療需同時(shí)考慮到對(duì)母兒的安危，因此臨床處理較為棘手，值得廣大臨床醫(yī)生關(guān)注。現(xiàn)對(duì)我院2007年1月～2011年4月收治的51例妊娠合并卵巢腫瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期與同仁共同討論妊娠合并卵巢腫瘤的治療方法及手術(shù)時(shí)機(jī)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年1月～2011年4月我院婦產(chǎn)科收治的51例妊娠合并卵巢腫瘤患者為研究對(duì)象，均經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)。年齡19～37歲，平均年齡25.2歲；腫瘤大小3～15cm。

1.2 方法 回顧性分析51例患者診斷時(shí)間及方法；治療時(shí)機(jī)及方法；病理類型。

1.2.1 診斷時(shí)間及方法 孕前發(fā)現(xiàn)6例（11.8%）；孕早期（孕＜12周）發(fā)現(xiàn)14例（27.5%）；孕中期（孕12～28周）發(fā)現(xiàn)9例（17.6%）；孕晚期（孕≥28周）發(fā)現(xiàn)22例（43.1%）。孕期B超檢查發(fā)現(xiàn)26例（50.2%），剖宮產(chǎn)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)17例（33.3%），婦科或產(chǎn)前檢查8例（15.7%）。詳見(jiàn)表1。

表1 本組51例患者診斷時(shí)間與方法 （例）

1.2.2 病理類型 良性卵巢腫瘤50例（98.0%)，包括成熟性囊性畸胎瘤18例，漿液性囊腺瘤11例，黏液性囊腺瘤6例，卵巢冠囊腫5例，黃素囊腫6例，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫4例；非良性腫瘤1例為交界型黏液性囊腺瘤，見(jiàn)表2。

表2 本組51例患者的病理類型[例（%）]

1.2.3 治療時(shí)機(jī)及方式 孕早期行手術(shù)治療5例，全部采用腹腔鏡手術(shù)，其中2例因卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)急診行患側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)后常規(guī)給予黃體酮20mg肌注，1次/d至孕10周，隨診無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)；3例于人工流產(chǎn)后行腹腔鏡手術(shù)。孕中期行手術(shù)治療3例，其中1例腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)行剖腹手術(shù)。孕晚期剖宮產(chǎn)同時(shí)行囊腫處理42例，其中分娩時(shí)單純因囊腫手術(shù)1例，余皆因產(chǎn)科指征（如胎兒窘迫、胎膜早破、臀位和前置胎盤等）手術(shù)。51例手術(shù)處理中采取囊腫剝離47例，一側(cè)附件切除4例，其中1例因快速病理為交界性，行患側(cè)附件切除術(shù)。

2 妊娠結(jié)局

足月分娩47例，占總數(shù)的92.2%。早產(chǎn)1例，占總數(shù)的2%。

3 討論

3.1 妊娠合并卵巢腫瘤的診斷 妊娠合并卵巢腫瘤臨床癥狀不典型，診斷困難。首先要重視孕前檢查，避免帶瘤妊娠；其次重視孕早期婦科檢查，妊娠早期婦科檢查是妊娠合并卵巢腫瘤最方便有效的方法[2]。早孕期間，仔細(xì)雙合診檢查雙附件可發(fā)現(xiàn)是否有卵巢腫瘤，但在臨床工作中，因患者擔(dān)心婦科檢查導(dǎo)致流產(chǎn)，往往拒絕施行。本組早孕期間發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤14例，僅占27.5%，其中12例是依靠B超檢查發(fā)現(xiàn)。到了孕中期，隨著妊娠子宮的增大，B超檢查更顯示出其重要的價(jià)值，本組51例患者中，9例是通過(guò)孕中期B超檢查發(fā)現(xiàn)合并有卵巢腫瘤，占17.6%。孕期超聲檢查，不但要監(jiān)測(cè)腫瘤大小，還要對(duì)其聲像學(xué)做出評(píng)估。若超聲顯示腫瘤為多房、囊實(shí)性、血流信號(hào)豐富、阻力指數(shù)小則提示惡性腫瘤可能，有報(bào)道彩色多普勒提高了這種良惡性鑒別能力[3]。而孕晚期腫瘤相對(duì)移位或被子宮遮擋不易探測(cè)，故B超檢查具有一定的局限性。本組有17例在剖宮產(chǎn)術(shù)中才發(fā)現(xiàn)合并卵巢腫瘤。故應(yīng)在妊娠早、中期常規(guī)行孕期檢查及B超檢查，對(duì)合并的卵巢腫瘤可早確診、早治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生，韓偉峰等[4]報(bào)道超聲診斷妊娠合并卵巢腫瘤20例，與剖宮產(chǎn)術(shù)后病理回報(bào)相對(duì)比，17例符合，3例漏診，診斷符合率85%。漏診與誤診的原因可能與孕晚期子宮增大，腫瘤移位有關(guān)。本組資料中，剖宮產(chǎn)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)17例（33.3%）。這也提示我們剖宮產(chǎn)術(shù)中附件檢查也非常重要，尤其對(duì)卵巢正常大小的一些腫瘤，往往需要術(shù)中快速病理協(xié)助診斷。卵巢腫瘤缺乏特異性腫瘤標(biāo)志物，有研究顯示CA125在妊娠合并交界型黏液性囊腺瘤中有升高，但由于樣本較少，其意義有待進(jìn)一步研究，其值在孕期和產(chǎn)后會(huì)有較大波動(dòng)[5]。

總之，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)和確定卵巢腫瘤的存在。定期的婦科檢查可于孕前發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤并予以處理。孕早期亦應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真地三合診盆腔檢查，必要時(shí)做B超掃描，以明確診斷，并注意其性質(zhì)。這將有益于孕期觀察和處理，如卵巢囊腫、畸胎瘤可行腫瘤剝除，以避免因扭轉(zhuǎn)壞死而切除一側(cè)附件。本組有3例因腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)而行附件切除術(shù)，若能早期發(fā)現(xiàn)、早期手術(shù)可避免切除附件。

3.2 妊娠合并卵巢腫瘤的病理類型 孕早期診斷的附件腫物大約90%可自行消失[6]。持續(xù)存在者病理類型多為良性，少數(shù)惡性腫瘤。本組51例中良性卵巢腫瘤50例（98.0%)，僅1例非良性腫瘤。良性卵巢腫瘤中以成熟性囊性畸胎瘤及上皮性腫瘤多見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道占82.4%［7］。本組成熟性囊性畸胎瘤及上皮性腫瘤共35例，占良性卵巢腫瘤的70.0%。

3.3 妊娠合并卵巢腫瘤的治療及影響 本組資料提示孕期適時(shí)、合理手術(shù)治療并不增加妊娠合并卵巢腫瘤患者的流產(chǎn)、早產(chǎn)率。由于孕早期發(fā)現(xiàn)的卵巢腫瘤，部分是生理性的，常在3個(gè)月左右自然消退，故對(duì)直徑＜6cm孕早期卵巢腫物多以觀察為主。排除生理性囊腫后，一般認(rèn)為手術(shù)最佳時(shí)機(jī)在孕14～18周。也有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)為孕10周后[8]。此時(shí)子宮的敏感度降低，胎盤形成，發(fā)生流產(chǎn)的幾率大大下降，術(shù)前、術(shù)后均需用宮縮抑制劑等安胎治療。對(duì)18周后發(fā)現(xiàn)的卵巢良性腫瘤，如果腫瘤不大，且隨診中無(wú)明顯變化者，可至足月后剖宮產(chǎn)時(shí)一并切除或產(chǎn)后手術(shù)切除為宜；若隨診中腫瘤越來(lái)越大,且囊內(nèi)出現(xiàn)實(shí)性成分，可疑惡性腫瘤時(shí)則應(yīng)盡快手術(shù)治療。手術(shù)一般選擇經(jīng)腹或腹腔鏡下進(jìn)行，均可行卵巢腫瘤剝除術(shù)[9]，近年有文獻(xiàn)報(bào)道，在腹腔鏡下行卵巢腫瘤剝除術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，無(wú)母兒并發(fā)癥發(fā)生，效果優(yōu)于開腹手術(shù)[10]。亦可在超聲介導(dǎo)下行經(jīng)陰道或經(jīng)腹細(xì)針穿刺術(shù)，但均需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，且手術(shù)操作均應(yīng)輕柔，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。無(wú)論在妊娠的任何時(shí)期，卵巢腫瘤一旦發(fā)生扭轉(zhuǎn)或破裂均應(yīng)急診手術(shù)。對(duì)孕28～32周的可疑惡性腫瘤處理較為棘手，需權(quán)衡多方利弊，近年由于不孕癥患者促排卵藥物的應(yīng)用，使妊娠合并卵巢腫瘤的發(fā)生率有所上升[11]，臨床醫(yī)生應(yīng)重視其診治，保障母嬰安全。

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