鹽酸貝那普利聯合螺內酯治療糖尿病心臟病心力衰竭的療效和安全性

馮松青

心力衰竭是各種心臟病的終末階段。隨著社會人群老齡化，糖尿病患者的增多和醫療水平的提高，心力衰竭在人群中的患病率呈上升趨勢。由于糖尿病患者對藥物的耐受性差，因此，在選擇藥物及劑量時更需謹慎。近年來，心力衰竭的治療概念有了根本性的轉變，阻滯神經內分泌系統的過度激活成為心力衰竭治療的關鍵，轉換酶抑制劑（ACEI）聯合β-受體阻滯劑治療心衰已取得顯著療效，但β-受體阻滯劑對糖尿病患者的血糖有影響，一定程度上應用β-受體阻滯劑受限［1-2］。現將我院2009年6月～2010年12月收治的87例糖尿病心臟病心力衰竭患者應用ACEI類（貝那普利）聯合螺內酯治療的臨床資料總結如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 根據紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級，選擇在我院內科就診的心功能Ⅱ～Ⅳ級糖尿病CHF患者87例，隨機分成兩組。治療組45例，男性20例，女性25例；年齡65～87歲，平均年齡（70.5±2.1）歲；其中，合并冠心病30例，高血壓性心臟病10例，擴張型心肌病5例；對照組43例，男性27例，女性16例；年齡66～84歲，平均年齡（68.6±4.6）歲，其中，基礎疾病合并有冠心病者25例，高血壓性心臟病者14例，擴張型心肌病者3例，心肌梗死者1例。兩組間在性別構成比、年齡、病情嚴重程度、基礎疾病等方面比較差異無顯著性意義。

1.2 治療方法 對照組常規抗心衰治療，給予硝酸酯類、強心劑、利尿劑、吸氧。治療組在常規抗心衰治療基礎上加用鹽酸貝那普利（洛汀新）2.5mg/d初始劑量，漸增至10mg/d，螺內酯20mg，1次/d，期間避免使用其他影響血鉀的藥物。兩組療程均為4個月。治療期間兩組需監測電解質情況，特別是血鉀情況，必要時治療組根據血鉀含量調整袢利尿劑的劑量，對照組如血鉀水平偏低可適當補充鉀劑。

1.3 觀察指標 采用多普勒超聲心動圖檢查測定左室舒張末期內徑（LVEDd）和左室射血分數（LVEF），比較治療前后LVDEd、LVEF值。觀察心功能的改善情況。并觀察心率和血清鉀。

1.4 療效判定標準 治療后LVEDd減小，LVEF增加為有效。心功能改善按照1993年衛生部藥政局頒布的充血性心力衰竭臨床研究指導原則評定［3］。（1）顯效：心功能恢復為I級，或心功能改善Ⅱ級；（2）有效：心功能改善Ⅰ級，但未達到Ⅰ級心功能。（3）無效：用藥前后心功能分級無變化。總有效為顯效加有效。

1.5 統計學處理 采用SPSS 11.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料組間比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察指標 兩組治療前LVDEd、LVEF和心率比較差異均無顯著性意義（P＞0.05）。見表1。從數據分析可以得出結論，治療4個月后，治療組LVDEd改善，LVEF提高，心功能改善，與治療前和對照組治療后比較，差異均具有顯著性意義（P＜0.01或P＜0.05）；同時，心率較治療前有所減慢，但無異常。

表1 兩組治療前后LVDEd、LVEF和心率變化情況（）

表1 兩組治療前后LVDEd、LVEF和心率變化情況（）

注：*兩組內治療前后比較；＃兩組間治療前/治療后分別比較。

組別 時間 LVDEd（mm） LVEF（%） 心率（次/min）對照組（n=43） 治療前 63.5±2.5 32.5±1.5 91±16治療后 61.6±1.1 34.2±1.6 85±17 t*值 4.56 5.08 1.69 P*值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05治療組（n=45） 治療前 64.2±2.2 32.4±1.0 92±14治療后 54.1±4.6 40.5±2.2 81±10 t*值 13.29 22.48 4.29 P*值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 t值 1.40/10.41 0.37/15.30 0.31/1.35 P值 ＞0.05/＜0.01 ＞0.05/＜0.01 ＞0.05/＞0.05

2.2 療效 兩組治療前后心功能均有改善，治療組總有效率95.66%，對照組總有效率74.42%，兩組比較，x2=7.80，P＜0.05，差異具有顯著性意義。見表2。

表2 兩組心功能改善情況比較[例（%）]

2.3 血鉀 整個治療過程中兩組血清鉀無異常改變。

3 討論

糖尿病心臟病是糖尿病患者致死的主要原因之一，尤其是在2型糖尿病患者中。廣義的糖尿病心臟病包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)，糖尿病心肌病和糖尿病心臟自主神經病變等。糖尿病患者加速的動脈粥樣硬化性心臟病和心肌病的發生除高血糖之外，主要還與其常合并脂質代謝異常、高血壓發生率增加血液流變學異常及胰島素抵抗或高胰島素血癥等有關。糖尿病病人由于冠狀動脈粥樣硬化、微血管病變、心臟自主神經功能紊亂、心肌代謝異常血液流變學改變和合并存在的高血壓等，可導致心臟的器質性和功能性改變。從而增加心力衰竭的患病率。有研究表明，在心力衰竭的早期即有神經內分泌系統的激活，這種交感神經系統（SNS）、腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）等的過度激活是慢性心力衰竭病情不斷進展并惡化的重要決定因素。因此，阻滯神經內分泌系統的過度激活成為治療心力衰竭的關鍵。鹽酸貝那普利是一種前體藥，水解后成活性物質貝那普利，可抑制血管緊張素轉換酶，阻止血管緊張素I轉化成血管緊張素Ⅱ，從而起到擴血管作用[4]；同時鹽酸貝那普利還有更廣泛的作用如抑制醛固酮、抑制交感神經興奮性，改善心室及血管的重構作用，從而起到抗心力衰竭作用。文獻報道，在治療過程中會發生醛固酮逃逸現象，使用醛固酮（ALD）受體阻滯劑—螺內酯（安體舒通）避免逃逸現象發生，提高療效。現已證實人體心肌有醛固酮受體，醛固酮受體阻滯劑能阻斷甚至可逆轉有醛固酮導致的心肌纖維化、心肌肥厚及心功能不全[5]。我們采用鹽酸貝那普利和螺內酯聯用，結果顯示可明顯改善糖尿病心臟病心力衰竭患者的LVDEd，提高LVEF，改善心功能。由于糖尿病心臟病心力衰竭患者多有器官退行性改變，本文均使用小劑量，心率和血清鉀無異常改變，避免了β-受體阻滯劑減慢心率的不良反應，療效肯定、安全，是臨床治療糖尿病心臟病心力衰竭的良好方案［6］。

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[4]趙茂蓀,李翠梅.鹽酸貝那普利聯合螺內酯治療心力衰竭38例[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2010,8(5):613.

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[6]黃震華,朱文敏,許左雋.培哚普利和氯沙坦對心力衰竭患者血管內皮功能影響的比較[J].臨床心血管病雜志,2007,23（3）:221-222.