垂體催乳素瘤不孕癥患者治療方案的探討

潘秀平 王 凱

河北省新樂市醫院婦產科(050700)

本院自 2002年 12月 ～2008年 3月,共有 133例垂體催乳素瘤不孕女性接受治療,按照就診時垂體催乳素瘤的治療狀況進行分組,比較催乳素瘤治療方法對不孕癥治療結局的影響。

1 對象與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 入選標準 觀察對象同時具備：①育齡已婚女性不孕癥診斷明確;②已確診為垂體催乳素瘤患者,無論是否已經接受手術或放射治療;③夫婦雙方有生育要求并接受助孕指導。

1.1.2 排除標準 具有下列情況之一：①確診為女性生殖系統器質性缺陷而無法完成受孕者;②男方為不育患者。

1.2 分組

按照不孕癥治療時垂體腺瘤的治療情況分為：①A組 γ刀治療,29例(含手術結合 γ刀治療 18例);②B組單純手術治療,91例;③C組未進行手術或者放射治療,13例。

1.3 不孕治療方法

應用溴隱亭誘發排卵治療,首次用藥劑量為1.25mg,每日 1次,并根據耐受情況、血催乳素(PRL)水平和臨床效果調整用量。同時指導夫婦同房以獲得最大受孕機率。溴隱亭最大劑量≤25mg/d,溴隱亭治療≥2年仍未受孕者視為不能受孕。

1.4 統計學方法

采用 χ2檢驗。

2 結果

133例接受治療的垂體催乳素瘤育齡婦女,平均年齡 26.69(22～41)歲,124例成功受孕,受孕成功率 93.23%。113例正常分娩,占受孕者的91.23%。其中早產 9例,新生兒存活;流產 11例,占受孕者的 8.87%。在 113例分娩病例中,垂體腺瘤手術后尿崩癥 3例,有視野缺損 6例。C組病例磁共振(MRI)提示垂體腺瘤直徑均 ＜1cm;且治療前血 PRL水平均 ＞9.1nmol/L,其中 8例 ＞22.75nmol/L。妊娠期出現頭痛 16例,其中 C組 1例妊娠晚期出現頭痛伴視野缺損,產后 6個月行神經外科手術;7例自然緩解;其余調整溴隱亭治療后癥狀緩解。新生兒中,A組出現脊柱裂 1例,其余各組無先天性畸形嬰兒出生,先天畸形發生率8.85‰。雙胎 5例,占分娩總數的 4.42%。流產率A組高于 B組和 C組(P＜0.05),正常分娩率 B、C兩組高于 A組(P＜0.01)。見表 1。

3 討論

垂體催乳素瘤所造成的高催乳素血癥是不孕癥的重要因素之一。垂體腺瘤的發病率在女性高達1/1 050,其中催乳素瘤占 40%～60%[1],女性催乳素瘤多見于 20～30歲[2],育齡期為高發階段。

表 1 133例垂體泌乳素瘤育齡婦女輔助生育結果[例(%)]

有生育要求的垂體催乳素瘤患者治療既包括垂體腺瘤的治療,又包括恢復生育能力的治療(以下簡稱不孕治療),兩方面治療不是獨立進行的,但因分階段處理,相互影響。本組病例可以發現,在恢復生育并妊娠的患者中,部分病例有頭痛及神經損害;而垂體瘤的外科治療又直接影響生育能力的恢復。只有制定合理的治療方案,才能獲得最佳結果。

血清 PRL水平是診斷催乳素瘤特別是催乳素微腺瘤的重要內分泌學指標,也是判斷療效的可靠指標。明顯升高的 PRL水平(＞9.1nmol/L),可以肯定催乳素瘤的診斷[2]。

PRL＜22.75nmol/L的患者,外科治療可糾正PRL[3]。當 PRL＞22.75nmol/L時,外科手術使 PRL降至正常水平的機會很小,建議先用藥物治療。約75%的大型腺瘤患者在服藥 6～8周內可使腫瘤縮小,但只有在堅持服藥的情況下對分泌催乳素的腫瘤才起作用。服用溴隱亭的患者中只有約 1%的催乳素瘤患者腫瘤繼續增大。溴隱亭可使生育能力恢復,妊娠期間堅持服藥先天性畸形兒的發生率為3.3%,自然流產率為 11%,與正常情況下一致。停藥可使催乳素瘤迅速長大,妊娠也可使腫瘤長大。溴隱亭長期治療可降低以后外科手術的治愈率,微腺瘤的患者服用溴隱亭 1年后,由于纖維化,可使外科手術的治愈率降低 50%。因此,如欲行外科手術治療,需在服溴隱亭治療的 6個月之內進行[3]。PRL＞22.75nmol/L,且藥物治療不能控制腫瘤生長,應選擇外科手術,治療效果應在術后 4～6周出現。外科手術后繼續藥物治療可糾正 PRL水平[3]。

放射治療使不能受孕的比例增加,本文 B組和C組成功率均高于 γ刀組,說明 γ刀治療不利于生育率提高,甚至對生育功能有損害。有生育要求的垂體腺瘤患者,生育前應避免放療。垂體微腺瘤一般認為是 γ刀和 X刀治療的最佳適應證。但是由于目前的影像學定位設備不可能精確地顯示、區分微腺瘤和正常垂體,治療靶區的確定存在一定程度的盲目性。另外,大部分微腺瘤的生長形狀并不規則,計劃靶區很難與腫瘤完全適形。因此腫瘤得到良好覆蓋的同時往往要以犧牲部分正常垂體為代價,而在保留正常垂體的前提下又可能使部分腫瘤得不到良好控制。因此對有生育要求的患者不宜以γ刀和X刀為首選治療方法[2]。放射性腦損傷隨時間可以出現照射區的不同病理表現,據統計,出現水腫型的時間平均為 3.65(1～7)年,出現液化壞死型的時間平均為 6.83(3.5～11)年,出現萎縮鈣化型的時間平均為 8.03(5～12)年,因此可以大致看出此 3型病變在出現時間上有一定順序性[4]。腦放射性損傷根據放射反應癥狀出現的時間將其分為急性損傷、早期遲發損傷和晚期遲發損傷[5,6]。早期延遲反應期發生于完成放射治療后半年至 1年,晚期延遲反應期潛伏期為 1～15年[7]。因此,放療后繼發腦損害的病程,有可能使這類不孕患者錯過最佳生育年齡。

對于有生育要求的垂體催乳素瘤患者,根據垂體腺瘤的大小、分泌功能、腫瘤治療狀況、神經系統并發癥以及患者年齡等因素,制定治療方案和順序,才能獲得最佳治療結果。

1 王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社,1998：492.

2 吳承遠,劉玉光.臨床神經外科學[M].北京：人民衛生出版社,2001：308,313,334.

3 趙繼宗.臨床診療指南?神經外科學分冊[M].北京：人民衛生出版社,2006：90,94.

4 王欣璐,尹吉林,李向東,等.鼻咽癌放療后遲發性放射性腦病的PET/CT影像分型[J].南方醫科大學學報,2008,28(3)：323.

5 申文匯,王綠化.放射治療損傷[M].北京：中國醫藥科技出版社,2001：33 ～ 37.

6 唐啟信.臨床放射生物學[M].北京：人民衛生出版社,2002：116～123.

7 陳群,劉啟勇,姜紅,等.伽瑪刀治療后發生放射性腦病的原因分析及治療[J].立體定向和功能神經外科雜志,2005,18(6)：366.