惡性膽道梗阻ERCP引流術后并發膽管炎原因分析

(揚州大學臨床醫學院消化科,江蘇揚州,225001)

惡性膽道梗阻的姑息性治療主要包括傳統外科分流術和經ERCP膽道內支架置入引流術,我國在20世紀80年代中期開展經ERCP膽道支架置入姑息性治療惡性膽道梗阻,因其微創性及療效而逐步得到臨床認可,目前已基本取代外科手術。但惡性膽道梗阻ERCP引流術后并發膽管炎發生率較高,此類報道較少。結合本院開展ERCP治療惡性膽道梗阻,探討其ERCP引流術后發生膽管炎的可能原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年3月～2010年10月對43例經CT、MRCP證實為進展期惡性膽道梗阻,且失去手術機會或手術難度大的患者行內鏡下膽道支架置入術。男25例,女 18例,年齡 56～84歲,平均68.3歲。其中胰頭癌11例,膽管癌23例,膽囊癌3例,肝癌4例及乳頭癌2例(根據ERCP治療需要分:上段為膽囊管水平以上,包括肝總管及左右肝管,共9例;中段包括膽總管十二指腸上段及后段,共19例;下段包括膽總管胰頭段和十二指腸壁段15例)。病程11～35 d,平均16.8d,患者均合并有黃疸,肝功能:TSB(98.6～445.8)μmmoL/L,術前已合并膽道感染4例。

1.2 器械及操作方法

OLYMPUS JF240或TJF240型電子十二指腸鏡,拉式切開刀;造影導管、導絲;COOK公司的塑料支架,規格 7、8.5、10Fr,長度 6～ 15cm;南京微創金屬膽道支架10×(60～100)mm。按ERCP操作方法,使膽系顯影,判定梗阻部位,選擇相適應的引流管,確定置放內支架的長度。經造影導管置入導絲于肝內膽管,退出造影導管,保留引導絲,沿導絲將內支架置入,遠端必須超過梗阻1～2 cm。根據不同梗阻部位引流通暢的需要采取相應的治療策略,26例放置膽道金屬支架,17例給予放置塑料支架。置放后,可見膽汁經內支架引流出。術后經靜脈用抗生素1周。

1.3 膽管炎判斷

ERCP術后出現腹部不適、畏寒、發熱、肝功能異常即判定合并膽管炎,部分患者同時出現腹痛、寒戰、黃疸三聯征,重癥者出現中毒性休克。

2 結 果

43例膽道惡性梗阻放置膽道支架患者中,作者觀察了ERCP膽道支架引流術后膽管炎發生情況,根據ERCP術后不同時間段可能發生膽管炎特點,早期:ERCP術后1周內多與ERCP操作有關;中期:1周～2個月內多與支架能否有效引流有關;后期:而2個月以上多與支架發生阻塞相關。觀察6個月共計有24例(55.8%)先后出現膽管炎癥狀,早期4例(9.3%),中期10例(23.3%),后期10例(25.6%),并以此為時間觀察點分別觀察病變部位、支架選擇、術后肝功能恢復了解膽管炎發生情況,見表1。

病變部位與膽管炎:肝門部惡性梗阻發生膽管炎的比例較高,8/9例(88.9%);而膽管中段9/19例(47.4%),膽管下段7/15例(46.7%)出現膽管炎;肝門部梗阻引流術后發生膽管炎明顯高于膽管中下段梗阻患者(P<0.01),且主要出現在支架引流術后早、中期7/9例(77.8%)。

膽管支架與膽管炎:放置金屬支架有14/26例(53.8%)發生膽管炎,放置塑料支架有10/17例(58.9%)發生膽管炎,2者無顯著性差異(P<0.05)。但早、中期,塑料支架引流的患者發生膽管炎8/17例(47.1%)的比例明顯高于放置金屬支架的患者6/26例(23.1%),差異顯著(P<0.05)。膽管下段病變在后期較易出現膽管炎6/15例(40.0%),遠高于膽管中段。

肝功能情況與膽管炎:38例內支架引流術后1周內肝功能明顯好轉,未改善5例;3周肝功能恢復正常者29例,14例肝功能持續未恢復正常。在肝功能恢復良好的病例中發生膽管炎的比例13/29例(44.8%),明顯低于肝功能持續異常患者11/14例(78.6%),有顯著性差異(P<0.01)。且肝功能異常患者膽管炎多發生在早、中期10/14例(71.4%)。

表1 不同原因下膽管炎發生情況觀察

3 討 論

惡性膽道梗阻傳統治療方法是外科手術,但僅有20%的胰腺癌和膽道癌可能切除[1],經內鏡(ERCP)放置膽道支架可以有效引流膽道,且以其微創優勢目前越來越成為惡性膽道梗阻的首選術式,尤其適用于已失去手術機會或不能耐受手術的患者,但術后發生膽管炎比例較高。并發膽管炎,如果不及時處理,易并發感染性休克、多臟器功能衰竭危及生命。通過分析ERCP術后發生膽管炎可能因素,可預測其發生,為選擇相應的適應癥及采取必要的預防措施提供指導。

作者觀察了不同時間段膽管炎的發生。本組數據顯示早期達9.3%、中期23.3%、6個月內約55.8%膽道支架引流術后患者出現膽管炎癥狀。膽管炎發生在早期多與操作有關,由于患者本身存在長時間的梗阻,其膽道存在著慢性炎癥[2],粘膜屏障功能減退。操作時可能高壓注射造影劑,進一步造成膽道內的屏障機制被破壞,此時由于操作管道攜帶的致病菌進入膽道,如果引流不暢的病例極易造成膽管炎的發生。而中期主要與放置的引流管能否有效引流膽汁有關,如果引流不暢就會并發膽管炎,其中可能與引流病變部位、支架移位、病變進展等有關。后期膽管炎的發生主要與支架發生堵塞有關,這個階段,由于腫瘤發展超越梗阻上段或侵入支架內,以及支架內膽泥與逆流食物殘渣附著,堵塞支架,患者可能出現黃疸、腹痛、發熱等膽管炎癥狀。

從本組資料中作者觀察到ERCP引流術后膽管炎與病變部位關系密切,位于肝門部的惡性梗阻發生率最高,有88.9%的病例6個月內出現膽管炎,且多出現在早中期,而膽管中、下段無明顯差異。這可能與肝門部病變(尤其 bismuthⅢ型[3])造成多個分支引流中斷,而ERCP支架引流術常規多引流主干支,多數分支不能有效引流,甚至放置支架后,造成已經狹窄分支開口被進一步堵塞。胡冰[4]建議肝門部病變應多支架引流,擴大引流范圍,提高引流效果。膽管下段病變,也有較高的膽管炎發生率,且多出現在引流術后后期,這可能與引流管較短,腸道異物更容易通過引流管進入膽道有關,同時對于金屬支架膽管下段及乳頭口病變易進入網格內生長,造成引流不暢,引發膽管炎。

膽管炎與支架的選擇。作者觀察放置塑料及金屬支架引流術后6個月膽管炎發生率無明顯差異。但早、中期,塑料支架引流的患者發生膽管炎的比例(47.1%)明顯高于放置金屬支架的患者(23.1%),這可能與不同病變部位選擇不同支架的策略有關,一般肝門部膽管癌多選擇塑料支架,而此處病變往往引流效果欠佳,所以出現放置塑料支架病例膽管炎高發現象。而金屬支架由于有很好的擴展性,直徑大,引流效果佳,同時由于其網格狀,對其他分支在早、中期引流可能影響不大。

肝功能與膽管炎,有報道術前黃疸指數越高,發生膽管炎的風險越大[5]。作者觀察到術后肝功能持續異常的病例,提示更高的膽管炎發生率(78.6%),這與病變部位、放置的支架不能有效引流以及病變進展阻塞支架相關。同時阻塞性黃疸使肝臟Kupffer細胞吞噬功能受到抑制,肝細胞及細胞膜結構受損,清除細菌和毒素的能力下降。

CLaus Niederau[6]曾指出,所有的膽管炎及膿毒血癥均發生于膽道阻塞性疾病。從本組病例資料也看到,ERCP術后膽管炎發生的最主要因素是膽管梗阻或引流不暢有關,在此基礎上由于操作的因素,或腸內容物逆流入膽管帶入細菌,誘發膽管炎。從上述ERCP引流術后發生膽管炎的易發因素,應注意選擇正確的適應癥,肝門部,膽管下段及肝功能不良均預示著ERCP術后易發膽管炎,ERCP引流術畢竟屬于姑息性手段,主要適用于不能手術、手術難度大及不能耐受手術的病例;同時注意操作的規范,減少操作誘發的膽管炎;在放置引流管時應權衡利弊,考慮充分、有效引流的原則,選擇適合的引流管,并盡可能引流阻塞的分支。

[1] Singh SM,Longm ireW P,Reber H A.Surgicalpalliation for pancreatic cancer[J].Ann Sur,1990,212(2):132.

[2] Rerknim itr R,Fogel E L,Kalayei C.M icrobiology of bile in patien ts with cholangitisor cholestasiswith and w ithout plastic biliary endoprosthesis[J].Gastroinstinal endoscopy,2002,56:885.

[3] Rerknim itr R,K ladcharoen N,Mahachai V,et al.Result of endoscopic biliary drainage in hilar cholangiocarcinoma[J].J Clin Gastroenterol,2004,38(6):518.

[4] 胡 冰,周岱云,龔 彪.ERCP臨床診療圖解[M].第 1版.上海科學技術出版社,2004:293.

[5] 別 平,周永碧,李智華,等.ERCP檢查并發急性重癥膽管炎的臨床因素分析[J].內鏡,1993,10:208.

[6] Claus Niederau M D,U lrike Pohlmann M D,Hein rich lubke MD al.Prophylactic antibiotic treatment in therapeutic or complicated diagnostic ERCP:results of a random ized controlled clinical study[J].Gastrointest Endosc,1994,40:533.