局麻下甲狀腺手術對預防喉返神經損傷的優勢研究

何永堅

(廣州市番禺區欖核醫院 廣州 511480)

局麻下甲狀腺手術對預防喉返神經損傷的優勢研究

何永堅

(廣州市番禺區欖核醫院 廣州 511480)

目的 探討甲狀腺手術所致喉返神經損傷的原因及預防措施。方法 回顧性分析我科2001年10月至2010年10月手術治療的甲狀腺病變患者300例,隨機分為A、B、C3組,每組100例,A組采用局部浸潤麻醉,術中不分離喉返神經,語音檢測喉返神經是否損傷;B、C2組采用全麻,B組患者術中部分或全部分離喉返神經,C組手術過程中不分離喉返神經,對比分析3組術后喉返神經損傷狀況。結果 A組局麻下施行甲狀腺手術,不顯露喉返神經,術后喉返神經的損傷及并發癥的發生情況優于B、C2組。結論 用局部麻醉、手術中即時語音檢測喉返神經是否損傷,或者術中部分或全部喉返神經分離,是預防喉返神經損傷的有效措施。

局麻 甲狀腺手術 喉返神經損傷

甲狀腺手術是外科醫生最常見的手術之一,由于喉返神經位置隱蔽又與甲狀腺下動脈毗鄰緊密,且無恒定的解剖關系,因此,在行各類甲狀腺手術中,最常見的并發癥就是喉返神經(RLN)損傷,發生率為5%～6%,多數為單側損傷[1],損傷發生者可出現聲音嘶啞,嚴重者出現呼吸困難,甚至窒息。目前對于甲狀腺手術臨床中尚存在較多的爭議,本文通過回顧性分析我院自2001年10月至2010年10月甲狀腺手術300例,分別采用不同的麻醉及手術方式,來探討甲狀腺手術喉返神經損傷的危險因素,報道如下。

表1 3組患者的一般資料(例)

表2 3組RLN損傷情況比較(例)

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2001年10月至2010年10月手術治療的甲狀腺病變患者300例,其中男性102例,女性198例。年齡20～70歲,平均47歲。其中結節性甲狀腺腫182例,甲狀腺腺瘤61例,結節性甲狀腺腫并腺瘤18例,甲狀腺功能亢進39例。術前檢查排除已有聲音嘶啞及聲帶麻痹或CT影像學檢查證明有氣管病變的的患者。3組患者性別、平均年齡等一般資料,差異無統計學意義,具有可比性,其甲狀腺病變資料,見表1。

1.2 麻醉及手術方法

A組:均在1%普魯卡因或1%利多卡因局部浸潤麻醉下施行甲狀腺手術,不顯露喉返神經,術中隨時讓患者說話,了解發音情況。用Hp監護儀監測BP、HR、ECG、RR;常規頸前低位橫切口,沿頸白線切開,向二側牽開頸前肌達甲狀腺包膜。暴露并探查甲狀腺腫物后,確定甲狀腺切除范圍。確保操作在甲狀腺組織內進行,注意保留背側部分甲狀腺組織或包膜。B組:氣管插管全麻下施行甲狀腺手術,顯露喉返神經。術中氣管食管溝解剖顯露頸段喉返神經為常規徑路。將甲狀腺組織下級向內上牽拉,在甲狀腺中部氣管食管溝深筋膜層先找到喉返神經主干:經肉眼辨認確定后于喉返神經前面沿著其走向向上解剖顯露至甲狀軟骨下角環甲膜入喉處。如果甲狀腺下極大不好顯露,特別是胸骨后甲狀腺,需要從甲狀軟骨下角逆行向下顯露喉返神經。甲狀腺部分、大部切除及次全切除者行喉返神經部分顯露后,遠離神經上止血鉗鉗夾腺體被膜起到標記保護喉返神經,并確定切除范圍邊界的作用;甲腺次全切除、腺葉切除術及殘葉切除術者行術中喉返神經全程顯露,保護神經并按標準術式切除。C組:氣管插管全麻下施行甲狀腺手術,不顯露喉返神經。按喉返神經區域保護法進行手術,采用囊內分離法切除甲狀腺,即在甲狀腺真、假被膜間隙內緊貼真被膜分離結扎甲狀腺各血管分支,而不必分離結扎血管主干,尤其是甲狀腺下動脈,不顯露喉返神經,保留甲狀腺背側部分組織行甲狀腺次全切除術,若甲狀腺腫塊較小,經術中快速冰凍切片證實為良性疾病,行甲狀腺部分切除術。

表3 3組并發癥比較(例)

1.3 RLN損傷標準

甲狀腺手術前常規檢查聲帶,術前聲帶活動正常術后出現聲音嘶啞,喉鏡見聲帶麻痹者為RLN損傷,確定為RLN損傷者3個月后觀察發聲情況并復查喉鏡觀察聲帶活動恢復情況,聲帶活動恢復者即為RLN損傷完全恢復,否則為永久性損傷。

1.4 統計學方法

使用SPSS 17.0統計學軟件,計量資料用均數±標準差(x-±s)表示,進行t檢驗;計數資料用χ2檢驗,P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果與分析

2.1 術后RLN損傷情況及聲帶恢復情況（表2）

結果表明:C組在全麻下施行甲狀腺手術,不顯露喉返神經,對喉返神經(RIN)損傷率明顯高于A、B2組,且術后6個月仍有3例患者聲帶情況未完全恢復,造成永久損害,而A、B2組術后6個月,患者聲帶情況均恢復良好。

2.2 并發癥發生率（表3）

結果表明:A組均在1%普魯卡因或1%利多卡因局部浸潤麻醉下施行甲狀腺手術,不顯露喉返神經,通過術中隨時讓患者說話,了解發音情況,能夠較好的保護喉返神經(RIN),降低喉返神經(RIN)的損傷,同時由于術中不顯露喉返神經,減輕了對患者的組織損害,有效地降低了術后并發癥的發生。

3 討論

喉返神經損傷是甲狀腺手術中的嚴重并發癥之一[2],其發生率與多種因素有關,如術者的經驗與技巧、術中喉返神經的解剖分離與否等[3]。臨床上甲狀腺手術時是否顯露RLN尚存在較多爭論[4]。反對顯露神經者認為:在顯露神經過程中有可能損傷神經,過多的剝離會增加術后粘連及瘢痕形成而壓迫或牽拉神經。但也有些學者[5]認為顯露RLN有利于術中避開RLN從而降低損傷率,同時有利于甲狀腺惡性腫瘤及多發病變等手術的充分性和徹底性,避免病變組織的殘留和復發。

本文系統對比了不同手術及麻醉方式下患者RLN的損傷情況,以及術后并發癥的發生情況,結果表明局麻下施行甲狀腺手術,不顯露喉返神經,術后喉返神經(RIN)的損傷及并發癥的發生情況優于B、C2組。且局麻下施行甲狀腺手術費用小,麻醉風險少,操作簡單,有利基層醫院開展手術。其次,局麻情況下,術中病人可配合發聲,從而能及時了解術中關鍵步驟是否有神經損傷,可有效規避喉返神經損傷。同時與全麻術中暴露喉返神經作對照,兩者均起到良好的手術效果,具有較低的術后并發癥。同時發現全麻術中未暴露喉返神經組,患者的術后喉返神經(RIN)損傷和并發癥發生率均較高。綜合上述,局麻下施行甲狀腺手術,是安全有效地,不但大大降低了手術費用,且操作簡單,易于掌握,適合基層醫院開展推廣。

[1]劉福存,曾巍.甲狀腺手術喉返神經常規解剖顯露150例臨床分析[J].遼寧醫學院學報,2009,30(4):342～343.

[2]劉福存,曾巍.甲狀腺手術中喉返神經損傷的預防[J].慢性病學雜志,2010,12(6):487～488.

[3]李立海.甲狀腺手術喉返神經損傷的原因、預防及治療[J].廣東醫學院學報,2006,24(1):31～32.

[4]孫素紅,程曉明.顯露與未顯露喉返神經的甲狀腺手術致喉返神經損傷的比較[J].重慶醫學,2010,39(13):1730～1731.

[5]崔利民,高峰,霍彥平.甲狀腺手術喉返神經損傷的預防和處理[J].中國現代醫生,2008,46(16):22～23.

The Advantages of Thy roid Surgery Under Local Anesthesia to Prevent Recurrent Laryngeal Nerve Injury (RLNI)

HE Yongjian
Lanhe Hospital of Panyu Guangzhou,Guangzhou 511480，China

Objective To investigate the cause of RLNI in thyroid surgery and prevention of the injury.Methods Retrospective analysis of 300 patients with thyroid disease in our hospital from October 2008 to October 2010,which were randomly divided into A,B,C group,and each group had 100 cases.Group A was given local anesthesia and isolated recurrent laryngeal nerve and determined the recurrent laryngeal nerve (RLN) by voice;Group B and C were given general anesthesia,and Group B was undergoing partial or total separation of the recurrent laryngeal nerve while Group C was not isolated RLN during surgery.Results Group A with thyroid surgery under local anesthesia did not reveal the RLN,and the RLNI was better than the other groups af ter the surgery.Conclusion Local anesthesia and voice detection of RLNI,or separated of part or al l of the RLN, are ef fective prevention measures.

Local anesthesia;Thyroid surgery;Recurrent laryngeal nerve injury (RLNI)

R722

A

1674-0742(2011)07(c)-0008-02

2011-06-19