微創小切口掛線曠置術治療高位肛瘺76例臨床觀察

劉占彥 李 燕 馬劍海 王艷紅

(河北省秦皇島市中醫醫院肛腸科，河北 秦皇島 066000)

肛瘺臨床一般分為高位和低位2類。高位肛瘺因其位置高，原發病灶常常隱蔽，病變牽涉的肌肉數量多，手術時易損傷恥骨直腸肌而影響肛門括約功能，甚至引起肛門失禁，手術操作比較困難。2009-11—2010-11，我們應用微創小切口掛線曠置術治療高位肛瘺76例，并與傳統術式治療72例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部148例均為我院肛腸科住院患者，隨機分為2組。治療組76例，男48例，女28例;年齡18～65歲，平均39歲;病程3個月～5年。對照組72例，男41例，女31例;年齡19～63歲，平均38歲;病程4個月～4年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《中醫病證診斷療效標準》［1］確診。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予微創小切口掛線曠置術。手術步驟:患者在骶管麻醉狀態下，取截石位，充分暴露手術區。常規術區消毒，鋪無菌巾單，觀察瘺管的位置、數量、外口及管道走向，并做肛內指診觸摸內口是否清晰。對于內口清晰的高位單純性肛瘺(經泛影葡胺瘺管造影確診)，首先處理內口，在探針的指引下從其外口至內口一次切開管壁，徹底暴露并剔除內口附近壞死組織，再在肛隱窩底中心向管腔方向切開0.5 cm，并用組織鉗提起內口兩側創緣，結扎內口殘端部分以防止出血，修整內口創緣，使引流通暢。對于內口不清晰的高位肛瘺(經泛影葡胺瘺管造影確診)，探針自外口探入，在探針的指引下由外口向肛門方向逐層切開至相應齒線肛竇附近，徹底暴露肛隱窩，并以其為中心，一一剔除其周圍0.5～1.0 cm可疑炎性組織，修整齒線肛竇附近創緣，使引流通暢，并結扎出血點。對于高位復雜性肛瘺(如馬蹄瘺)，其管道走行在恥骨直腸肌外側，向前可至恥骨直腸肌的前附著點即恥骨聯合后。由于肛門括約肌淺部向上突出，故與肛門相通的管道呈“N”形走行，與原發內口相連，故很難用探針探出內口。可在6點位原發內口處做一縱形切口，顯露炎性管壁組織，在恥骨直腸肌下緣及外緣順管壁向肛緣外予以切開，徹底顯露肛管后深間隙。先處理好后正中的內口(具體操作同高位單純性肛瘺手術)，然后沿直腸環外緣的管腔向左右兩側探查。依據兩側管腔的長短，予以掛線引流。對于低于直腸環平面的支管則予以直接切開，也可在引流通暢的前提下予以一一剔除炎性組織并曠置。

1.3.2 對照組 予傳統術式。探針自外瘺口探入，另一手指在管道最頂端即肛管直腸環附近迎接探針并于肌肉最薄弱處穿透直腸壁，引出探針，沿著探針剪開外括約肌皮下部淺部及其下方管道，用橡皮條由剩余的管道口通入，由內口引出，縛在肛管直腸環上，一次性收緊橡皮條。最后對腐肉、壞死組織、炎性組織一并切除。

1.3.3 術后換藥 2組均分期換藥，早期(術后10 d以內):以清熱解毒、祛腐生肌為主，予我院自制祛毒坐浴藥袋(組成:金銀花、連翹、馬齒莧、大黃、苦參、五倍子、芒硝、紫花地丁等)進行熏蒸坐浴，清洗傷口后予玉紅膏油紗(組成:凡士林、紅粉、冰片等)填塞傷口;晚期(術后10 d以上):以生肌收口、爬皮長肉為主，予促進創面愈合的生肌長皮膏(組成:象皮、琥珀、血竭、白及、當歸、紫草、冰片、珍珠粉、地榆、甘草等)填塞創口。

1.3.4 療程 2組均14 d為1個療程，治療1個療程后觀察療效。

1.4 療效標準 治愈:癥狀、體征均消失，傷口愈合;好轉:癥狀改善，病灶或傷口縮小;未愈:癥狀、體征均無變化［1］。疼痛積分參照1992年全國肛腸學術會議制訂的標準［2］，根據患者主訴應用止痛藥情況，影響睡眠情況制訂標準，并計算每個患者平均疼痛分值。0級(0分):無疼痛感，稍感下墜不適;1級(1分):輕度疼痛可忍受，無需用止痛藥;2級(2分):疼痛較重或肛門有下墜感，口服止痛藥緩解，輕度影響睡眠;3級(3分):疼痛重不能忍受，嚴重影響睡眠，口服止痛藥效果差，肌肉注射止痛藥方能緩解。術后3個月門診測量創面瘢痕寬度，若多個瘢痕取其平均值。

1.5 觀察指標 觀察2組臨床療效、住院天數、術后疼痛積分及創面瘢痕寬度，并進行肛腸動力學測定。

1.6 統計學方法 采用SPSS 11.0統計軟件包進行統計學分析，計數資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組療效比較 治療組76例，治愈69例，好轉6例，未愈1例，總有效率98.7%;對照組72例，治愈55例，好轉10例，未愈7例，總有效率90.3%。2組總有效率比較差異有統計學意義(P＜0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組手術前后肛腸動力學測定結果比較 治療組76例，肛管靜息壓手術前(8.76 ±0.45)kPa［(65.70 ±3.38)mm Hg］，手 術 后 (8.62 ± 0.37)kPa［(64.65 ±2.78)mm Hg］;肛管最大收縮壓手術前(16.98 ±2.33)kPa［(127.35 ± 17.48)mm Hg］，手術后(15.44 ± 1.75)kPa［(115.80±13.13)mm Hg］。對照組 72 例，肛管靜息壓手術前(8.81 ± 0.55)kPa［(66.08 ± 4.13)mm Hg］，手術后(5.77 ±0.91)kPa［(43.28 ±6.83)mm Hg］;肛管最大收縮壓手術前(16.66 ±1.43)kPa［(124.95 ±10.73)mm Hg］，手術后(12.39 ±1.12)kPa［(92.93 ±8.40)mm Hg］。對照組手術前后肛管靜息壓、肛管最大收縮壓比較差異均有統計學意義(P＜0.05);治療組手術前后肛管靜息壓、肛管最大收縮壓比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。提示微創小切口掛線曠置術治療高位肛瘺安全有效。

2.3 2組住院天數、術后疼痛積分及創面瘢痕寬度比較見表1。

表1 2組住院天數、術后疼痛積分及創面瘢痕寬度比較

表1 2組住院天數、術后疼痛積分及創面瘢痕寬度比較

與對照組比較，*P ＜0.05

組 別 n 住院天數(d) 術后疼痛積分(分)創面瘢痕寬度(cm)治療組 76 30.42 ±2.196* 1.34 ±0.732* 1.96 ±0.171*對照組72 36.12 ±2.365 1.88 ±0.758 3.96 ±0.181

由表1可見，2組住院天數、術后疼痛積分及創面瘢痕寬度比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，治療組優于對照組。

3 討論

肛瘺全稱是肛門直腸瘺，是肛門周圍膿腫破潰后的后遺疾患。一般由原發性內口、瘺管、繼發性外口3部分組成。肛瘺是常見的肛門直腸病，在我國發病率占肛門直腸疾病的1.67% ～3.6%，國外為8% ～25%［3］。發病年齡以20～40歲青壯年為主。其中高位肛瘺為臨床疑難病之一，歷來受到國內外肛腸界醫生重視，目前國內外仍然采用手術治療，并多采取掛線療法。高位肛瘺治療的最大難題是采用切開開放術，切斷恥骨直腸肌及外括約肌深部，會引起排便失禁的嚴重后果。切除原發病灶是治療高位肛瘺的關鍵。內口(原發病灶)的位置與其肛門周圍的組織解剖結構有關，有一定的發病規律，即索羅門定律。因此，高位肛瘺內口約95%左右在后正中及兩側，手術時對難以尋找的內口，需結合多種方式尋找，亦可邊手術邊尋找，來正確判斷內口的位置，做到不遺漏，不人為制造內口，找準內口切除時應將感染的肛腺一并切除，防止術后繼發感染。合理的設計外口位置及切口，可最大程度的減少對肛門括約肌的損傷，由于肛門特殊的解剖結構和重要的生理功能及高位肛瘺的病理特點和傳播途徑，采用由外口向內口方向切開并曠置瘺管管腔最頂端，充分把握緊線的時機行分次緊線，最大限度的保護肛門括約肌完整，體現了對括約肌損傷輕、術后肛門創面組織平坦、無肛門畸形的特點。由于肛門特殊的解剖學結構和高位肛瘺的病理特點，單純追求完整切除病灶，勢必會對肛門的形態和功能產生較大影響，甚至會造成肛門失禁。

微創小切口掛線曠置術能最大限度地減少括約肌的損傷，特別是盡量減少恥骨直腸肌的損傷。正確掌握運用橡皮條松緊程度，先行橡皮條松掛術以利引流，視創面愈合情況行2次或多次收緊橡皮條以體現切割作用，從而使肛門局部瘢痕組織變得較窄，肛管形態改變不大，故肛門節制功能相對而言影響較小。此手術全部在直視狀態下進行曠置，或切除或對口引流或剔除，即對病變可疑組織徹底清理，避免傳統手術操作的模糊操作，此是提高治愈率的重要原因。該術式對其內口及膿腔均做更精確的處理，將內口切開并沿括約肌間隙向上分離引流，在清除了原發病灶的同時，將管腔曠置，并予持續掛線引流來治療肛瘺，對肛門括約肌組織損傷小，術后肛門節制功能較好。

微創小切口掛線曠置術治療高位肛瘺，不但提高治愈率，而且能保護肛門節制功能，減輕術后并發反應，避免后遺癥發生，縮短療程，提高患者術后生活質量，具有較高的社會效益，值得臨床推廣應用。

根據病情分期換藥，使引流通暢，促進肉芽生長，使創面盡快愈合。

［1］國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準［S］.南京:南京大學出版社，1994:133.

［2］王凈凈，龍俊杰.中醫臨床病癥診斷療效標準［S］.長沙:湖南科學技術出版社，1993:361.

［3］李國年，畢興昌.置管伴掛線治療高位肛瘺32例［J］.河北中醫，2009，31(11):1637-1638.