實時三維超聲心動圖在室間隔缺損診斷中的價值*

徐兆峰 齊 悅 貢 欣 常亞彬 張宏艷

室間隔缺損(VSD)是常見的先天性心臟病，準確評價缺損的大小、部位、形態及其與周圍結構的關系對治療意義重大，傳統的二維超聲心動圖(2DE)僅能在二維切面上觀察VSD的大小，受到透聲窗及切面角度的限制，往往不能測得缺損的最大徑，且對于形狀不規則的缺損需要醫師綜合各切面二維圖像信息進行主觀推測和判斷，往往與實際形狀有較大出入。實時三維超聲心動圖(RT3DE)可實時獲得心臟結構的三維圖像并能任意旋轉觀察，同時可對所獲三維圖像再次進行任意角度的剖切，以顯示缺損的完整形態并進行測量。本研究對102例VSD患者應用2DE和RT3DE進行觀察，并與手術測量結果比較，以評價RT3DE在VSD診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2007年10月—2009年10月在我院超聲心動圖室接受檢查的VSD患兒102例，其中男60例，女42例，年齡5個月～10歲(中位年齡1.0歲)。所有患者均在我院接受心臟外科手術治療。

1.2 方法 患兒取平臥位或左側臥位，哭鬧不合作患兒給予6.5%水合氯醛鎮靜，所有患兒均在安靜狀態下檢查。

2DE檢查方法：應用PHILIPS IE33型超聲診斷儀，S8探頭，探頭頻率3～8 MHz，常規檢查左室長軸切面、大動脈短軸切面、心尖四腔切面、劍突下四腔切面及劍突下雙房切面，掃查室間隔，觀察VSD的位置、形態及與周邊結構的關系，并測量缺損的最大直徑。

RT3DE檢查方法：應用PHILIPS IE33型超聲診斷儀，X7探頭，探頭頻率2～7 MHz，連接心電圖，以實時三維成像(live three dimensional)方式顯示，在胸骨旁、心尖、劍突下等多個部位分別顯示VSD，掃查時盡量保證缺損位于圖像中央，觀察缺損的三維形態及與周圍結構的關系。啟動全容積(full vol?ume)模式，心電圖自動觸發，收集4個相鄰的15°×60°窄角“蛋糕塊”圖像，依次疊加形成60°×60°的寬角“金字塔”形三維全容積圖像，數據存光盤，脫機使用Qlab 5.1.2軟件處理。脫機處理時進一步調整圖像的增益、壓縮、亮度等參數，使之清晰顯示心內各部位的結構。在右心以平行于室間隔的切面切割圖像，從右方正對室間隔觀察室間隔和VSD的形態及與周圍結構的關系，同時在左心以平行于室間隔的切面切割圖像，從左方正對室間隔觀察室間隔和VSD的形態及與周圍結構的關系，然后將切割平面平行穿過VSD后，在切割平面上測量VSD的大小。在大動脈短軸切面，將主動脈置于圖像中央，啟動全容積模式，采集圖像，使用自由切面或冠狀切面將右室流出道前壁切除，自前方向后觀察右室漏斗部，觀察VSD的位置及與三尖瓣和肺動脈瓣的關系。

1.3 統計學方法 應用SPSS 11.5統計軟件統計分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，均數間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

從右室側正對室間隔觀察，可見VSD形態及其與三尖瓣和肺動脈瓣的關系，本研究中膜周部VSD 81例，干下型VSD 19例，肌部VSD 2例。其中干下型VSD位于肺動脈瓣下右室流出道內，位置靠前，與肺動脈瓣之間無肌性組織分隔。膜周部VSD和隔瓣后VSD位置靠后方，與三尖瓣隔瓣距離近，常被遮擋而無法清晰觀察。肌部VSD顯示比較清楚，缺損多為不規則的橢圓形，見圖1。

從左室側正對室間隔觀察，可見膜周部VSD的形狀、大小，見圖2。同時可觀察VSD與主動脈瓣的關系，切割平面同時穿過VSD和主動脈瓣環時，可測量VSD與主動脈瓣的距離，同時可觀察主動脈瓣有無脫垂，本組10例VSD合并右冠狀動脈瓣脫垂，可見VSD緊鄰主動脈瓣環，主動脈右冠瓣脫垂并部分覆蓋VSD，此時在右室側觀察更為清晰，見圖3。

圖1 不規則形狀室間隔缺損三維聲像圖

圖2 膜周部室間隔缺損三維聲像圖（左室面觀）

圖3 室間隔缺損伴主動脈瓣脫垂三維聲像圖

從右室流出道向后觀察VSD，可清晰顯示不同位置的VSD，尤其是嵴內型VSD，位于右室流出道的中部，周圍均為肌性組織，見圖4。而膜周部VSD緊鄰三尖瓣，見圖5，干下型VSD緊鄰肺動脈瓣，見圖6。

圖4 嵴內型室間隔缺損三維聲像圖

2DE測量值與手術測量值、RT3DE測量值比較差異有統計學意義（P＜0.01），RT3DE測量值與手術測量值比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。RT3DE、2DE測量值均與手術測量值呈正相關（r分別為0.952、0.675，均P＜0.01）。

圖5 膜周部室間隔缺損三維聲像圖

圖6 干下型室間隔缺損三維聲像圖（右室流出道觀）

表1 3種方法測量的VSD最大徑比較（n=102,cm,±s）

表1 3種方法測量的VSD最大徑比較（n=102,cm,±s）

＊＊P＜0.01

測量方法 VSD最大徑 組比 P手術測量值（1）RT3DE測量值（2）2DE測量值（3）F統計學處理1.05±0.36 1.02±0.14 0.86±0.28 53.5＊＊（1）∶（2）（1）∶（3）（2）∶（3）＞0.05＜0.05＜0.05

2DE測量值與手術測量值相差≥3 mm者共24例，其中19例VSD形狀不規則，由于透聲窗和聲束角度的限制，2DE未能測得最大徑線，另外5例為干下型VSD伴主動脈右冠瓣脫垂，脫垂的瓣膜覆蓋部分缺損并阻擋分流血流，造成2DE低估VSD直徑，而對于形狀較規則的圓形VSD，2DE與手術、RT3DE測量值相差均＜3 mm。

3 討論

2003年RT3DE技術正式應用于臨床，謝明星等[1]研究表明RT3DE所測缺損面積與手術病理結果相關性良好。章朝霞等[2]研究表明RT3DE能從多個視角、甚至模擬手術路徑立體顯示VSD的全貌，包括缺損的整體形態、部位、大小以及毗鄰關系，同2DE所測直徑相比，RT3DE所測VSD最大長軸徑與手術結果具有更好的相關性。陳國珍等[3]研究表明RT3DE所測的VSD長徑值與手術測量值的相關性明顯好于RT3DE的VSD短徑測量值、2DE測量值及造影測量值與手術測量值的相關性,而RT3DE的VSD短徑測量值與2DE、造影測量值的相關性好于RT3DE的VSD長徑測量值與2DE、遠影測量值的相關性。同時RT3DE的VSD面積測量值與其VSD長、短徑測量值呈高度相關,且與手術測量值的相關性好于與2DE測量值及造影測量值的相關性，表明RT3DE在獲取缺損最大直徑方面具有突出的優勢。

本研究中對于VSD最大徑的測量，在缺損形狀不規則或合并主動脈瓣脫垂的患者中，RT3DE測量值更加接近手術測量值，此結論與上述學者研究結果一致，因此RT3DE測量VSD最大徑的優勢在于其能夠直觀全面地顯示缺損的三維全貌，并能方便直接地找出缺損的最大徑進行測量。

目前對于三維成像后如何剖切以顯示缺損已經有較多報道，孫琨[4]曾提出小兒RT3DE的檢查規范，提出了包括5個剖切面和10個剖視面，其中L1a剖視面為于左心做平行與室間隔長軸的切面，以正對室間隔的方向觀察包括左房、左室流入道、流出道，顯示房間隔時調整切面與房間隔平行；L2a剖視面為于右心做平行于室間隔長軸的切面，以正對室間隔的方向觀察包括右房、右室流入道、流出道，顯示房間隔時調整切面與房間隔平行。上述兩剖視面為觀察ASD和VSD的主要和常用的剖視面。目前臨床應用道較多的是應用L2a剖視面觀察ASD和VSD，因其較接近手術測得值，易于被臨床醫生接受和理解。在本研究中，筆者體會，該切面對于肌部流出道VSD顯示較好，可清楚地顯示缺損的形態和大小，但對于膜部VSD和隔瓣后VSD，由于三尖瓣及其腱索等結構遮擋，觀察效果欠佳，對于位置靠前的漏斗部和干下型VSD則很難顯示。筆者在大動脈短軸切面獲取三維全容積圖像，利用冠狀切面在右室流出道剖切，從流出道向后觀察，發現該剖視面可全面顯示自三尖瓣瓣環至肺動脈瓣環范圍內的整個右室流出道，對于嵴內型VSD和干下型VSD均可得到良好的顯示。

[1]謝明星，王新房，楊穎，等.實時三維超聲心動圖評價間隔缺損大小的初步研究[J].中國超聲醫學雜志，2003,19(5):341-344.

[2]章朝霞，潘翠珍，舒先紅，等.經胸實時三維超聲心動圖在室間隔缺損診斷中的應用價值[J].中國臨床醫學,2004,11(3):308-311.

[3]陳國珍，孫錕，陳樹寶，等.圓錐動脈干畸形室間隔缺損的三維超聲定量研究[J].中國實用兒科雜志,2005,20(7):431-432.

[4]孫錕.小兒三維超聲心動圖檢查及診斷規范(上)[J].臨床兒科雜志，2004,22(11):766-768.