急性缺血性腸病21例臨床分析

王秀茹 張秋瓚 王艷榮 楊 倩 王 浩

急性缺血性腸病（acute intestinal ischemia，AII）臨床表現不典型，誤診率高，病死率高達60%～100%[1]，是臨床上嚴重的急腹癥之一。現將我院2006年4月—2010年4月收治的21例AII患者的臨床資料分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例中男9例，女12例，年齡46～88歲，平均58.57歲。腸系膜上動脈栓塞4例，其中1例伴腸系膜上靜脈栓塞和腹腔干動脈栓塞；腸系膜上動脈血栓形成1例，均由腹部CT血管成像（CTA）確診；結腸缺血16例，由結腸鏡確診。21例均為急性起病，于發病2 h～3 d就診。基礎疾病：20例伴有高血壓、腦梗死、冠心病、糖尿病等基礎疾病，其中合并房顫3例，右下肢靜脈栓塞及肺栓塞病史1例；1例無可以證明的基礎病變。

5例腸系膜上動脈梗阻患者均有持續劇烈腹痛,解痙藥、嗎啡類止痛藥物無法緩解，伴便血1例，高熱2例。16例結腸缺血患者，腹痛12例，多為陣發性絞痛伴腹瀉，其中3例伴便血，6例伴停止排便、排氣、惡心嘔吐；腹脹，惡心嘔吐伴停止排便、排氣2例，其中1例伴便血；便血2例；16例結腸缺血患者伴發熱3例。腹部體征輕與癥狀不符，多為左下腹輕壓痛或無壓痛。

1.2 方法 21例患者除完善常規檢查外，以腹痛就診者行腹部B超、超聲心動圖（UCG）、心電圖等檢查，伴或以腹脹、惡心嘔吐、停止排便排氣就診者均查腹平片，必要時查腹部CT，無結腸鏡禁忌證患者于發病72 h內查結腸鏡，留取標本，送病理學檢查。劇烈腹痛和（或）腹痛治療不緩解患者查腹部CTA。確診結腸缺血患者，予腸道休息,罌粟堿、舒血寧、丹參等擴血管、活血通脈，補充腸道益生菌及抗生素等內科綜合治療。急性腸系膜上動脈缺血患者，1例數字減影血管造影技術（DSA）下置入支架，1例因腸系膜上動脈開口處栓塞，無法置入支架，行腸系膜上動脈內膜剝脫及切開取栓術，腹痛無緩解，腹部彩超見小腸腸管擴張，活動差，考慮小腸壞死，再次手術，見小腸廣泛壞死，行壞死小腸切除治療；3例予靜脈輸入罌粟堿、尿激酶、低分子肝素抗凝等治療。

2 結果

2.1 結腸鏡 確診結腸缺血16例，病變范圍：降結腸和（或）乙狀結腸15例，累及直腸1例；橫結腸1例。鏡下表現：病變腸黏膜充血水腫、糜爛散在淤斑，見圖1，治療后結腸黏膜正常，見圖2；3例可見縱行潰瘍，上覆灰白色污穢樣厚苔，見圖3，1例可見假瘤樣隆起，見圖4，多沿腸系膜側分布，病變與正常黏膜分界清楚。病理結果：炎性細胞浸潤、腺上皮壞死，變性，黏膜血管擴張，部分有灶狀出血。

2.2 影像學 17例查UCG，16例示主動脈硬化。16例查腹部彩超，8例示腸壁局限性增厚,最厚1.2 cm，其中3例腸管擴張。21例均行腹平片檢查，8例示不全小腸梗阻。8例查腹部CT平掃均顯示病變處腸壁腫脹、增厚，3例腸管擴張、腹腔積液，1例示乙狀結腸占位。2例查周圍血管彩超，腹主動脈硬化1例，雙側頸動脈多發硬化斑塊1例。6例行腹部CTA，4例為腸系膜上動脈栓塞，見圖5，其中1例伴腸系膜上靜脈栓塞和腹腔干動脈栓塞；1例腸系膜上動脈夾層血栓形成；1例示腹腔動脈多發狹窄、動脈硬化性改變。

2.3 誤診情況 初診為小腸不全梗阻9例,炎性腸病1例，急性膽囊炎2例，乙狀結腸癌1例，功能性胃腸病1例，初診誤診達66.7%（14/21）。

2.4 療效 16例結腸缺血患者癥狀緩解，2周復查結腸鏡11例病變黏膜恢復正常，見圖2，5例病變腸黏膜明顯改善，殘留點片狀充血糜爛。5例急性腸系膜上動脈缺血患者中，1例置入支架及2例靜脈活血、抗凝治療患者癥狀改善，6 d后，復查腹部CTA示腸系膜上動脈及遠端血流明顯改善，隨訪1年，無復發；1例行手術治療并發短腸綜合征；1例有腹膜炎體征，家屬拒絕手術，自動出院。

3 討論

AII亦稱急性腸系膜缺血，指腸系膜上動脈的全部或主要分支急性缺血，包括腸系膜上動脈栓塞、腸系膜上動脈血栓形成、非閉塞性腸系膜缺血、急性腸系膜靜脈血栓形成、局灶性小腸缺血及結腸缺血6種，50歲以上多見,女性多于男性[2]。AII典型臨床表現為突發劇烈腹痛，伴頻繁嘔吐和腹瀉，常伴血便；早期劇烈腹痛與較輕的腹部體征不相符。晚期可出現休克及腹膜炎體征[3]。本組患者腹痛占80.9%（17/21），便血33.3%（7/21）。16例結腸缺血患者中8例有腸梗阻癥狀，腹平片可見不全小腸梗阻，這些癥狀和體征缺乏特異性,很容易造成誤診。結腸鏡是確診結腸缺血的重要檢查手段。腸黏膜對缺血缺氧極度敏感,一旦缺血改善,癥狀消失快、病變恢復快，這是缺血性腸炎與其他炎癥性、非特異性腸病鑒別的關鍵之一[4]。內鏡下表現為黏膜充血、水腫、淤斑，黏膜下出血時黏膜呈暗紅色，出血結節是其特征性表現，皺襞增厚呈隆起,形態如腫塊,稱假瘤征，黏膜壞死脫落、可形成潰瘍，潰瘍多呈縱行或不規則形狀，潰瘍之間無正常黏膜，病變部與正常腸段之間界限清晰。病變以左側結腸多見，這與左半結腸血供的解剖特征相關[5]。病理檢查可見黏膜下層有大量纖維素血栓和含鐵血黃素細胞。本組未見明顯纖維素血栓和含鐵血紅素細胞，考慮與取材淺有關。腹部CTA診斷腸系膜動脈閉塞可以與血管造影相當，并可發現腸腔擴張積液、腸壁增厚、腹腔積液等間接征象[6]。DSA可使血管造影更為便捷，顯示更加清晰，并實施治療。此外，彩色多普勒可顯示病變腸管壁局限性增厚[7]。腹平片可早期發現有無穿孔或梗阻征象。D-二聚體可作為AII的排除性指標[8]。.

隨著社會人口日益老齡化，動脈硬化所致的疾病發病率增加，AII的患病率也有所增加[1]。遇到有動脈硬化的中老年患者，有陣發性腹部絞痛、血便或腹脹，惡心嘔吐等癥狀，而腹部體征輕者，應想到本病，及時行腹平片、B超、腹部CTA、結腸鏡等檢查。本病可予腸道休息、及時予罌粟堿、丹參等血管擴張劑、靜脈溶栓、抗生素和支持等內科綜合治療；介入治療的成功率及安全性高；對出現腹膜炎,腹腔抽出血性腹水等應立即手術治療。

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