急性缺血性腸病21例臨床分析

王秀茹 張秋瓚 王艷榮 楊 倩 王 浩

急性缺血性腸病（acute intestinal ischemia，AII）臨床表現(xiàn)不典型，誤診率高，病死率高達(dá)60%～100%[1]，是臨床上嚴(yán)重的急腹癥之一。現(xiàn)將我院2006年4月—2010年4月收治的21例AII患者的臨床資料分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例中男9例，女12例，年齡46～88歲，平均58.57歲。腸系膜上動(dòng)脈栓塞4例，其中1例伴腸系膜上靜脈栓塞和腹腔干動(dòng)脈栓塞；腸系膜上動(dòng)脈血栓形成1例，均由腹部CT血管成像（CTA）確診；結(jié)腸缺血16例，由結(jié)腸鏡確診。21例均為急性起病，于發(fā)病2 h～3 d就診。基礎(chǔ)疾病：20例伴有高血壓、腦梗死、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，其中合并房顫3例，右下肢靜脈栓塞及肺栓塞病史1例；1例無可以證明的基礎(chǔ)病變。

5例腸系膜上動(dòng)脈梗阻患者均有持續(xù)劇烈腹痛,解痙藥、嗎啡類止痛藥物無法緩解，伴便血1例，高熱2例。16例結(jié)腸缺血患者，腹痛12例，多為陣發(fā)性絞痛伴腹瀉，其中3例伴便血，6例伴停止排便、排氣、惡心嘔吐；腹脹，惡心嘔吐伴停止排便、排氣2例，其中1例伴便血；便血2例；16例結(jié)腸缺血患者伴發(fā)熱3例。腹部體征輕與癥狀不符，多為左下腹輕壓痛或無壓痛。

1.2 方法 21例患者除完善常規(guī)檢查外，以腹痛就診者行腹部B超、超聲心動(dòng)圖（UCG）、心電圖等檢查，伴或以腹脹、惡心嘔吐、停止排便排氣就診者均查腹平片，必要時(shí)查腹部CT，無結(jié)腸鏡禁忌證患者于發(fā)病72 h內(nèi)查結(jié)腸鏡，留取標(biāo)本，送病理學(xué)檢查。劇烈腹痛和（或）腹痛治療不緩解患者查腹部CTA。確診結(jié)腸缺血患者，予腸道休息,罌粟堿、舒血寧、丹參等擴(kuò)血管、活血通脈，補(bǔ)充腸道益生菌及抗生素等內(nèi)科綜合治療。急性腸系膜上動(dòng)脈缺血患者，1例數(shù)字減影血管造影技術(shù)（DSA）下置入支架，1例因腸系膜上動(dòng)脈開口處栓塞，無法置入支架，行腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫及切開取栓術(shù)，腹痛無緩解，腹部彩超見小腸腸管擴(kuò)張，活動(dòng)差，考慮小腸壞死，再次手術(shù)，見小腸廣泛壞死，行壞死小腸切除治療；3例予靜脈輸入罌粟堿、尿激酶、低分子肝素抗凝等治療。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)腸鏡 確診結(jié)腸缺血16例，病變范圍：降結(jié)腸和（或）乙狀結(jié)腸15例，累及直腸1例；橫結(jié)腸1例。鏡下表現(xiàn)：病變腸黏膜充血水腫、糜爛散在淤斑，見圖1，治療后結(jié)腸黏膜正常，見圖2；3例可見縱行潰瘍，上覆灰白色污穢樣厚苔，見圖3，1例可見假瘤樣隆起，見圖4，多沿腸系膜側(cè)分布，病變與正常黏膜分界清楚。病理結(jié)果：炎性細(xì)胞浸潤、腺上皮壞死，變性，黏膜血管擴(kuò)張，部分有灶狀出血。

2.2 影像學(xué) 17例查UCG，16例示主動(dòng)脈硬化。16例查腹部彩超，8例示腸壁局限性增厚,最厚1.2 cm，其中3例腸管擴(kuò)張。21例均行腹平片檢查，8例示不全小腸梗阻。8例查腹部CT平掃均顯示病變處腸壁腫脹、增厚，3例腸管擴(kuò)張、腹腔積液，1例示乙狀結(jié)腸占位。2例查周圍血管彩超，腹主動(dòng)脈硬化1例，雙側(cè)頸動(dòng)脈多發(fā)硬化斑塊1例。6例行腹部CTA，4例為腸系膜上動(dòng)脈栓塞，見圖5，其中1例伴腸系膜上靜脈栓塞和腹腔干動(dòng)脈栓塞；1例腸系膜上動(dòng)脈夾層血栓形成；1例示腹腔動(dòng)脈多發(fā)狹窄、動(dòng)脈硬化性改變。

2.3 誤診情況 初診為小腸不全梗阻9例,炎性腸病1例，急性膽囊炎2例，乙狀結(jié)腸癌1例，功能性胃腸病1例，初診誤診達(dá)66.7%（14/21）。

2.4 療效 16例結(jié)腸缺血患者癥狀緩解，2周復(fù)查結(jié)腸鏡11例病變黏膜恢復(fù)正常，見圖2，5例病變腸黏膜明顯改善，殘留點(diǎn)片狀充血糜爛。5例急性腸系膜上動(dòng)脈缺血患者中，1例置入支架及2例靜脈活血、抗凝治療患者癥狀改善，6 d后，復(fù)查腹部CTA示腸系膜上動(dòng)脈及遠(yuǎn)端血流明顯改善，隨訪1年，無復(fù)發(fā)；1例行手術(shù)治療并發(fā)短腸綜合征；1例有腹膜炎體征，家屬拒絕手術(shù)，自動(dòng)出院。

3 討論

AII亦稱急性腸系膜缺血，指腸系膜上動(dòng)脈的全部或主要分支急性缺血，包括腸系膜上動(dòng)脈栓塞、腸系膜上動(dòng)脈血栓形成、非閉塞性腸系膜缺血、急性腸系膜靜脈血栓形成、局灶性小腸缺血及結(jié)腸缺血6種，50歲以上多見,女性多于男性[2]。AII典型臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，伴頻繁嘔吐和腹瀉，常伴血便；早期劇烈腹痛與較輕的腹部體征不相符。晚期可出現(xiàn)休克及腹膜炎體征[3]。本組患者腹痛占80.9%（17/21），便血33.3%（7/21）。16例結(jié)腸缺血患者中8例有腸梗阻癥狀，腹平片可見不全小腸梗阻，這些癥狀和體征缺乏特異性,很容易造成誤診。結(jié)腸鏡是確診結(jié)腸缺血的重要檢查手段。腸黏膜對缺血缺氧極度敏感,一旦缺血改善,癥狀消失快、病變恢復(fù)快，這是缺血性腸炎與其他炎癥性、非特異性腸病鑒別的關(guān)鍵之一[4]。內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、淤斑，黏膜下出血時(shí)黏膜呈暗紅色，出血結(jié)節(jié)是其特征性表現(xiàn)，皺襞增厚呈隆起,形態(tài)如腫塊,稱假瘤征，黏膜壞死脫落、可形成潰瘍，潰瘍多呈縱行或不規(guī)則形狀，潰瘍之間無正常黏膜，病變部與正常腸段之間界限清晰。病變以左側(cè)結(jié)腸多見，這與左半結(jié)腸血供的解剖特征相關(guān)[5]。病理檢查可見黏膜下層有大量纖維素血栓和含鐵血黃素細(xì)胞。本組未見明顯纖維素血栓和含鐵血紅素細(xì)胞，考慮與取材淺有關(guān)。腹部CTA診斷腸系膜動(dòng)脈閉塞可以與血管造影相當(dāng)，并可發(fā)現(xiàn)腸腔擴(kuò)張積液、腸壁增厚、腹腔積液等間接征象[6]。DSA可使血管造影更為便捷，顯示更加清晰，并實(shí)施治療。此外，彩色多普勒可顯示病變腸管壁局限性增厚[7]。腹平片可早期發(fā)現(xiàn)有無穿孔或梗阻征象。D-二聚體可作為AII的排除性指標(biāo)[8]。.

隨著社會(huì)人口日益老齡化，動(dòng)脈硬化所致的疾病發(fā)病率增加，AII的患病率也有所增加[1]。遇到有動(dòng)脈硬化的中老年患者，有陣發(fā)性腹部絞痛、血便或腹脹，惡心嘔吐等癥狀，而腹部體征輕者，應(yīng)想到本病，及時(shí)行腹平片、B超、腹部CTA、結(jié)腸鏡等檢查。本病可予腸道休息、及時(shí)予罌粟堿、丹參等血管擴(kuò)張劑、靜脈溶栓、抗生素和支持等內(nèi)科綜合治療；介入治療的成功率及安全性高；對出現(xiàn)腹膜炎,腹腔抽出血性腹水等應(yīng)立即手術(shù)治療。

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