老年腹股溝疝腹腔鏡下全膜外補片植入術應用療效比較

錢文元

老年人群是腹股溝疝的高發人群，傳統的修補術以Bassini為代表，術后疼痛劇烈，臥床和住院時間較長，復發率較高。隨著腹腔鏡疝修補術的應用，腹腔鏡下完全腹膜外補片植入術(totally extraperitoneal prosthesic，TEP)逐漸在臨床上推廣使用，該方法治療腹股溝疝是在無張力疝修補術的基礎上，應用腹腔鏡微創技術從完全腹膜前間隙用補片修補肌恥骨孔，具有疼痛輕、康復快且減少CO2氣腹對腹腔的影響及腸黏連的發生，優點十分突出，是目前疝修補術中較理想的方法［1-2］。自從2006年我院實施腹腔鏡下疝修補術以來，與我院同期開展的傳統Bassini手術相比效果較好，現報告如下。

表1 2組性別、年齡、病史比較(±s)

表1 2組性別、年齡、病史比較(±s)

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1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2006年1月～2009年12月收治的164例老年腹股溝疝患者。納入標準:(1)≤4 cm的腹股溝疝;(2)年齡60～80歲。排除標準:(1)嵌頓性腹股溝疝;(2)有下腹部手術史;(3)應用慢性皮質醇激素或免疫抑制劑;(4)存在潛在感染、凝血機制或組織愈合障礙等因素［3］。根據住院先后順序進行編號，然后采用隨機數字表法，隨機分為腹腔鏡全膜外補片植入術組(A組)84例和傳統的Bassini手術組(B組)80例。2組性別、年齡、疝類型分布、疝分型等比較均無統計學差異(P＞0.05)，見表1。

1.2 手術方法 A組:在全麻下，于臍孔下緣切開皮膚，切開腹白線，于腹膜與腹直肌后鞘之間稍作分離，放入自制氣囊，充氣，在腹膜與腹橫筋膜間分離出一操作空間，放氣取出氣囊，放入腹腔鏡穿刺器，充氣，植入腹腔鏡，在腹腔鏡視野下于左右下腹分別植入穿刺器，用圓頭鉗鈍性分離出疝囊，并將腹膜游離達盆壁化(腹膜與腹壁充分分離)，疝囊較大在操作中可過疝囊頸后剪斷，用End-lode結扎，并自然顯露出骼恥束、直、斜疝三角、股環、生殖血管、輸精管(子宮圓韌帶)、Cooper韌帶、恥骨結節、腹壁下血管。根據術中所見腹股溝解剖情況，將經裁剪為12 cm×15 cm的聚丙烯平片送入，展開充分覆蓋腹股溝肌恥骨孔(外界近髂前上棘平面、內界近恥骨聯合、上界達疝環上界2 cm，下界達股環最下點約2 cm，補片充分嵌入腹膜與腹壁間)，將補片固定于Cooper韌帶、恥骨結構、腹壁下血管兩側等，原則一點一錨釘，打釘定位要準確，避免同一部位多次打釘固定。術后處理，術區立即沙袋壓迫6～48 h，必要時使用腹帶加壓，預防性使用抗生素2～3 d。B組:采用傳統的Bassini手術。分別記錄2組手術時間、生活自理時間、住院時間、住院費用、疼痛分級、止痛藥使用情況、術后并發癥，并跟蹤隨訪，收集隨訪結果等。

1.3 統計學方法 應用SPSS 13.0進行統計分析，P＜0.05表示有統計學意義;計量資料用±s表示，采用兩個獨立樣本t檢驗;計數資料用頻數和%表示，采用χ2檢驗或非參秩和Mann-WhitneyU檢驗。

2 結果

2.1 2組各臨床指標比較分析 A組的生活自理時間、住院時間均明顯短于B組(P＜0.01)，A組的疼痛程度明顯低于B組(P＜0.01)，且A組使用止痛藥的比例明顯低于B組(P＜0.01)，但A組的住院費用高達7 240元，明顯高于B組的2 570元(P＜0.01)。A 組的手術時間為 64.56 min，與 B組的60.18 min比較無統計學差異(P＞0.05)。

表2 2組各臨床指標比較分析結果(±s)

表2 2組各臨床指標比較分析結果(±s)

注:疼痛分級比較采用非參秩和Mann-Whitney U檢驗。

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2.2 術后并發癥及隨訪結果 所有病例術后經過觀察，并跟蹤隨訪3～30個月，平均14個月。A組術后發現有3例發生并發癥，癥狀較輕;而B組發生21例，包括肺部感染7例，尿路感染5例，局部不適感5例，尿潴留2例，陰囊積液2例。A組的術后并發癥發生率僅為3.6%，明顯低于B組的26.3%(P＜0.01)。經過隨訪，A組的復發率為1.2%，明顯低于B組的 8.0%(P=0.025)。

表3 2組術后并發癥及復發情況

3 討論

隨著我國人口老齡化，老年腹股溝疝的發病率日益增高。老年人由于組織中膠原纖維生成的減慢和膠原纖維降解的加快，使腹橫筋膜受損，腹壁組織抗張強度減弱，加上老年人常合并腹壓持續增高的慢性疾病，故老年人腹股溝疝發病率高［4］，且老年人多伴有各種疾病，對腹股溝疝疾病的發生發展產生促進作用，并給疝的治療和預后帶來困難和危險［5］。傳統修補方法是加強腹股溝管的前壁或后壁，代表術式是Bassini法，其共同的特點是直接縫合關閉腹壁已有的缺損，其結果是縫合有張力，近期的并發癥劇烈疼痛難以避免，遠期并發癥為易復發。腹壁缺損越大，直接縫合的張力越大，其疼痛和復發的幾率就越大，文獻報道的復發率有的高達10% ～20%［6］。此外，并發癥方面的問題也受到越多關注，比如肺部感染和尿路感染。腹腔鏡下腹股溝疝修補術是一種微創的無張力疝修補術，現行臨床應用較多的術式有:腹腔內補片植入術(IPOM)、經腹腔腹膜前網片修補術(TAPP)和完全腹膜外補片植入術(TEP)三種。但IPOM及TAPP都有一個共同缺點:手術操作需在腹腔內進行，這不僅增加了術中腹腔臟器損傷及氣腹所致手術并發癥發生的風險，還可能導致術后腹腔粘連、腸梗阻的發生;另外，IPOM所使用的腔內型防粘連補片價格昂貴;TAPP由于腹膜分離不充分，補片尺寸偏小而增加復發風險。理論上，TEP可克服前兩種術式的缺點，但其技術要求高，解剖要求精確。

TEP術與傳統Bassini術相比具有明顯的優勢。本研究通過隨機對照觀察，84例采取TEP術后和80例采取Bassini術，進行對比分析:TEP組比Bassini組具有出血量少、血腫發生率低、生活自理時間短、住院時間短、疼痛分級輕、止痛藥使用率低(P＜0.05);但TEP手術組的住院費用明顯高于Bassini術組，有些老人承受較大的經濟壓力不愿意選擇該手術。復發率和并發癥是評價疝修補術式的金標準，開放式修補術后5年復發率為 10% ～20%［6-7］，而 TEP 的復發率分別 0.4%［8］;而本資料中的TEP術復發率僅為1.2%，明顯低于開放手術的8%。TEP術組的術后并發癥，僅發生輕微的并發癥，而Bassini術組并發癥發生率高達26.3%，肺部和尿道感染占的比例較大，應引起醫護人員的重視。本資料還發現只要分離得當、補片大小選擇合理及放置正確、直視下消除氣腹以及恰當的術后處理，腹腔鏡完全腹膜外補片植入術中不固定補片能降低費用，減少術后疼痛等并發癥而并不增加復發率，臨床實用、可行。

TEP手術空間是一個人造空間，相對胸、腹腔來說較小，術者純熟的鏡下操作基本功和鏡下重要解剖標志的熟練掌握，以及助手對整個手術的理解、術中配合如鏡面的朝向、焦距的調節與顯露等對整個手術的順利進行、縮短手術時間、減少手術并發癥具有重要的意義。TEP是否是“微創手術”，補片大小和是否要固定將是一個長期爭論不休的話題。TEP是否是“微創手術”應交給醫療市場來決定。但補片大小和是否要固定，將是擺在腹腔鏡疝修補術者的一難題。對于疝修補的專家來說，補片似乎越大越好，這樣能減少術后疝復發的幾率。但泌尿外科和(或)血管外科的專家可能不認可，因為大的補片可能會增加潛在的膀胱、前列腺和髂血管周圍的手術難度［9-10］。雖然TEP技術要求高，初學者不易掌握，但筆者認為只要能熟練地掌握腹股溝區鏡下解剖，運用合理的手術技巧和規范的操作，就能凸顯TEP手術的優點，減少并發癥和復發率。

［1］賀 健，張 逖，校宏兵，等.腹股溝疝腹腔鏡下全腹膜外補片植入術與Shouldice術、Lichtenstein術的比較［J］.上海醫學，2006，29(4):239-240.

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［4］朱達堅，戎禎祥，劇永樂，等.老年性腹股溝疝無張力修補術的臨床療效分析［J］.中國醫師雜志，2006，8(2):238.

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