妊娠中期唐氏篩查在高齡孕婦產前診斷中必要性探討

宋桂寧,梁梅英,張顏秋,張 ,徐 紅,任梅宏

（北京大學人民醫院產前診斷中心,北京 100044）

隨著社會的發展和人們觀念的轉變,特別是最近十年以來,高齡孕婦所占的妊娠比例越來越高[1]。以我院2008年至今前來進行介入性產前診斷即行羊膜腔穿刺所統計的1 877人次中,高齡孕婦占899人次,所占比例為47.90%,幾乎接近一半的人數為高齡孕婦。隨著孕婦年齡的增加,胎兒所患染色體病的概率也隨之增加,特別是所患唐氏綜合征的概率隨之增加[2]。因此,是否對高齡孕婦進行唐氏篩查,還是僅僅根據孕婦年齡直接對其進行介入性產前診斷是產前診斷工作者所面臨的實際問題。胎兒染色體病的產前診斷仍以胎兒染色體核型分析為主,陸國輝等[3]認為對胎兒細胞的核型分析可以診斷出幾乎100%的染色體數目異常和大部分明顯的染色體結構異常。現對唐氏篩查在高齡孕婦產前診斷中的價值探討如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象 收集2008年1月在北京大學人民醫院做產前診斷孕婦年齡在35-44歲之間的高齡孕婦,孕周為17到25周,孕中期采集母血清檢測甲胎蛋白（AFP）和游離性雌三醇（uE3）以及游離β-HCG三項生化指標,結合孕母年齡和病史,用唐氏篩查風險軟件（Perkin Elmer公司隨即附送LifeCycle3.0軟件）,計算風險,唐氏綜合征風險≥270為篩查陽性）

1.2 方法 孕周在17-25周的孕婦選擇常規二維超聲引導下,經羊膜腔穿刺術取羊水20m l,并對羊水細胞進行細胞培養,在適當時機收獲細胞,經過低滲、固定等染色體制備過程,G顯帶,常規染色體核型分析。

2 結果

2.1 產前篩查結果

在899例高齡孕婦中,接受唐氏篩查的人數為149人次,其中唐氏高風險人數為146人次。

2.2 產前診斷結果

在899例高齡孕婦中,唐氏高風險人群中,唐氏綜合征發生率為4.11%（6/146）,而未行唐氏篩查,僅以高齡為產前診斷指征的高齡孕婦,唐氏綜合征的發生率為0.67%（5/750）。兩組比較,差異有統計學意義（χ2=9.276;P＜0.05）。見表1。

表1 兩組高齡孕婦唐氏綜合征綜合征發生率對照情況

3 討論

唐氏篩查原理是孕婦14-20周,隨孕周的增加,血中AFP（血清甲胎蛋白）水平明顯增高,AFP是一種a糖蛋白,妊娠早期由卵黃囊分泌,中期由胎肝分泌。而β-HCG（游離人絨毛膜促性腺激素β亞單位）明顯下降。而β-HCG最初由受精卵的滋養層細胞分泌,繼而由胎盤組織產生,它是唯一在妊娠中期均有特異性的血清標記物。唐氏綜合征患兒較正常胎兒生長發育遲緩,故孕婦血清中AFP增加相對較慢,低于同孕周的平均水平,而β-HCG下降也相對較慢,高于同孕周的平均水平。如果胎兒發育異常（非唐氏征因素）,導致胎兒生長發育遲緩,同樣可造成血清AFP相對較低,而β-HCG相對較高,通常,21三體時AFP和uE3（游離性雌三醇）值均降低,而HCG明顯升高,即所謂“兩低一高”,其中以HCG的敏感性最大[4].作為唐氏高風險孕婦被篩查出來。此種篩查方法早已于20世紀80年代后期由Wald等[5]報道過即懷唐氏征患兒的孕婦血清AFP水平下降,未結合雌激素（uE3）水平也下降,而Free-βHCG水平則升高。并且1992年Haddw[6]的研究結果證實了用AFP,uE3和Free-βHCG結合孕婦年齡作為產前篩查唐氏征患兒的有效性。據報道,我國每年至少有 10萬染色體異常嬰兒出生,約占活嬰兒的0.5%[7],而其中唐氏綜合征是一種最常見的染色體病,其發生率約1/600-800[8]。唐氏綜合征是最常見的一種染色體病。最主要的癥狀是胎兒嚴重智力低下,特異性臉容及一些主要臨床癥狀[9]。將會給家庭 社會帶來沉重的負擔。因此,唐氏綜合征產前篩查及產前診斷顯得尤為重要。在對胎兒唐氏綜合征的產前篩查廣泛開展之前,對于高齡孕婦常規是在孕中期時進行羊膜腔穿刺,行羊水細胞染色體檢查。隨著高齡孕婦人數的不斷增加和產前篩查手段的不斷進步,僅僅根據孕婦年齡對其進行介入性產前診斷的策略受到質疑[10-13]。2001年美國婦產科醫師協會（ACOG）建議對35歲以下的孕婦行產前篩查,對35歲以上的高齡孕婦以及篩查陽性的高齡孕婦進行介入性產前診斷[14]。但在2007年ACOG則指出應對所有孕婦進行產前篩查,無論孕婦年齡大小[15]。基于此變化,高齡孕婦的產前篩查必要性得到肯定。本研究中涉及的899例高齡孕婦中,進行唐氏篩查表現為唐氏高風險的人群中,唐氏綜合征發生率為4.11%（6/146）,而未行唐氏篩查,僅以高齡作為產前診斷指征的高齡孕婦,唐氏綜合征發生率為0.67%（5/750）,唐氏高危組孕婦中胎兒唐氏綜合征發生率是未行唐氏篩查高齡組孕婦中胎兒唐氏綜合征發生率的6.13倍,說明經過唐氏篩查的高齡孕婦,其唐氏綜合征發生率明顯高于未篩查的高齡孕婦,此結論支持率ACOG于2007年修改的應對所有孕婦進行產前篩查,不論年齡大小的觀點。而國內有的學者如周玉春等[16]研究則表明,35歲以上孕婦可以作為一個獨立的產前診斷指征,沒有必要先進行孕婦血清篩查再根據篩查結果決定是否行產前診斷。

對高齡孕婦進行孕中期血清學指標篩查能夠提高對胎兒唐氏綜合征的檢出率,有效降低介入性產前診斷[2]。另外,本研究成果還提示,采用孕中期血清型三聯指標篩查的方案優于將年齡作為單一指標的篩查方案,而僅僅以年齡作為篩查指標,顯然其篩查效率是低下的。

在本研究中尚未發現假陰性病例。其原因可能與樣品數量較小有關。對于唐氏綜合征血清學篩查而言,出現假陰性的結果不可避免地會發生。關鍵要加強對篩查各個環節的質量控制,盡量避免假陰性的發生。特別是孕周是否屬實尤為重要。因孕中期血清中的AFP隨孕周增長而增加,而β-hCG隨孕周增加而下降,孕周的核實直接關系到孕中期唐氏綜合征的篩查值。

另外,本研究顯示,在高齡孕婦唐氏篩查中出現的6例染色體異常均為唐氏綜合征患兒,說明高齡孕婦中唐氏篩查的針對性還是較強的。但隨著病例的增加,高齡孕婦中唐氏篩查出現的非唐氏綜合征因素應該來說是會出現的,已有報道顯示血清篩查可查出除唐氏綜合征以外的其他染色體異常[17]。而在未做唐氏篩查的750人中,非唐氏綜合征檢出7例,說明在高齡孕婦中只以年齡作為單一產前診斷篩查指征還可檢出非唐氏綜合征患兒。

綜上所述,對于目前高齡孕婦不斷增長的趨勢,先對高齡孕婦進行無創性產前篩查,特別是唐氏綜合征的產前篩查,據篩查結果再行有創性的產前診斷,如羊膜腔穿刺,對于降低有創性產前診斷合并征發生率和檢出高齡孕婦唐氏綜合征的發生是十分必要的。

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