實時組織彈性成像在評估肝纖維化程度中的診斷價值

黃海燕,徐曉紅

（廣東醫學院附屬醫院 B超室,廣東湛江 524001）

肝纖維化是各種慢性肝病向肝硬化進展的早期改變,及時發現肝纖維化,給予針對性治療,纖維化可以被逐漸吸收。因此,早期準確地判定慢性肝病患者的肝纖維化的程度,對防治和評價患者預后具有重要臨床價值。長期以來,研究者們一直致力于尋找診斷肝纖維化進程的方法,目前主要采用肝活檢病理組織學檢查和纖維化血清學指標檢測。盡管肝活檢病理組織學檢查依然是診斷肝纖維化和肝硬化的“金標準”,但肝穿刺活檢是創傷性檢查,具有一定的有創性和潛在風險,且不能動態觀察和隨訪;而血清學的多指標診斷要檢測多個指標后進行綜合判斷,故診斷結果不能直接、快速給出,同時診斷成本較高,目前仍停留在研究階段[1,2]。實時組織彈性成像（real-time tissue elastography,RTE）是近幾年發展起來的新的功能學超聲技術之一,可用來定量及半定量評價組織的軟硬程度,使肝纖維化的診斷變得快速、便捷。目前RTE在乳腺、甲狀腺、前列腺等腫瘤診斷及鑒別診斷領域已有應用[3,4],但采用RTE對肝纖維化程度進行診斷尚少見文獻報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月1日至2009年8月10日期間我院住院收治的慢性肝炎患者156例,男110例,女46例,年齡28-74歲,平均年齡53.5歲。參照2000年西安中華醫學會傳染病與寄生蟲學分會、肝病學會分會聯合修訂的《病毒性肝炎防治方案》的診斷標準分為:輕度慢性肝炎49例,中度慢性肝炎57,重度慢性肝炎30例,肝硬化20例;病理分期:S0期47例,S1期45例,S2期25例,S3期11例,S4期28例。另選擇同期與我院行健康體檢者60例為正常對照組,男40例,女20例,年齡26-74歲,平均年齡50.9歲。

1.2 儀器與方法

采用SiemensACUSON S2000帶有超聲彈性成像技術軟件功能彩色多普勒超聲診斷儀,實時扇形中低頻探頭,頻率3.5-5MHz。在進行肝穿刺活檢之前,對所有患者進行實時組織彈性成像技術檢測;正常對照組于體檢時進行實時組織彈性成像技術檢測。取仰臥位,檢測部位均為選擇肝右葉。根據肝穿刺活檢時至少穿刺2.5cm的原則[5],彈性成像的感興趣區域（region of interest,ROI）至少選擇3 cm的肝組織并避免大的血管。彈性圖像中藍綠色表示ROI內的平均硬度,紅色表示比平均硬度更硬,紫色表示比平均硬度更軟。由兩名有經驗的超聲診斷醫師對彈性圖像進行評分分級并歸類。彈性圖像分為1-4分:ROI區域內完全覆蓋藍紫色為1分;ROI區域內覆蓋藍綠為主,夾雜少許紫色和（或）紅色為2分;ROI區域內綠色和紅色色摻半或間雜少許紫色為3分;ROI區域內覆蓋紅色為主,夾雜少許綠色及（或）點條狀紫色為4分。

1.3 統計學方法

應用SPSS 11.0統計軟件包進行統計學分析。計數資料比較使用χ2檢驗;采用Spearman法進行等級相關分析,并進行ROC曲線分析。

2 結果

肝纖維化彈性成像評分隨著慢性肝炎患者的病情發展逐漸升高,肝纖維化彈性成像評分在重度慢性肝炎組和肝硬化組中達到最高,與正常對照組、中度慢性肝炎組及輕度慢性肝炎組比較均有顯著統計學意義（P＜0.01）;中度慢性肝炎組與正常對照組和輕度慢性肝炎組比較也具有顯著統計學意義（P＜0.01）,而輕度慢性肝炎組與正常對照組比較無顯著差異,見表1。肝纖維化彈性成像評分隨著患者病理分期加重而逐漸升高,經Spearman等級相關分析顯示,肝纖維實時組織彈性成像評分與病理學分期密切相關,呈正相關（r=0.846,P＜0.01）,見表2。病理分級以S0期為陰性,S0以上為陽性;實時彈性成像評分以1分為陰性,＞1分為陽性。實時彈性成像診斷肝纖維化的敏感度、特異度和準確度分別為94.5%、80.9%和90.4%,見表3。進行ROC曲線分析發現,曲線下面積為0.89±0.04（95%可信區間0.84-0.98）,RTE用于定性判斷肝纖維化具有顯著意義（P＜0.01）,彈性成像評分高的患者出現肝纖維化的可能性較高,見表1-3。

表1 慢性肝炎患者與正常對照組肝纖維化彈性成像評分結果比較

表2 肝纖維化彈性成像評分與病理分期比較

表3 實時彈性成像診斷肝纖維化結果與病理診斷結果的比較

圖1 輕度慢性肝炎;ROI區域彈性評分:2分

圖2 中度慢性肝炎;ROI區域彈性評分:3分

圖3 肝硬化;ROI區域彈性評分:4分

3 討論

肝纖維化是肝硬化的早期改變,是各種慢性肝病向肝硬化發展的動態過程與中間環節,及時治療干預能是肝纖維化發生逆轉。因此,早期診斷和早期治療肝纖維化是目前預防肝硬化的關鍵。目前肝穿刺活組織檢查仍然是診斷肝纖維化的“金標準”,但存在一定的局限性和風險。許多研究者一直致力于尋找安全、方便、非侵入性可代替肝穿刺活組織檢查的診斷方法。1991年Ophir等提出彈性成像這一概念,認為生物組織都具有彈性或硬度這一屬性,即便是正常組織之間,不同的解剖結構之間也存在著細微的彈性差異。近年來彈性成像作為一項完全不同于傳統成像模式的新技術得到了迅速的發展,使臨床能夠通過該技術更客觀地得到組織彈性信息。彈性成像的基本原理是:由于各種不同組織（包括正常和病理組織）的彈性系數的不同,對組織施加一個內部或外部的動態或靜態/準靜態的壓力時,組織將發生移位、變形、速度增減等反應,利用超聲成像、磁共振或光學成像等方法收集某時間段內的各個片段信號,結合數字信號、數字圖像處理技術,以灰階或彩色成像反映所測組織的硬度[6,7]。目前在國外實時組織彈性成像技術（RTE）已廣泛應用于臨床,并取得了較好的臨床效果,已逐漸成為取代活檢的重要診斷依據[8,9]。而國內使用RTE尚處于臨床應用探索階段。本研究結果發現,肝纖維化彈性成像評分隨著慢性肝炎患者的病情發展逐漸升高,尤其在慢性肝炎重度階段和肝硬化時彈性成像評分最高,與其它各組比較均有顯著統計學意義,中度慢性肝炎組與正常對照組和輕度慢性肝炎組比較也具有顯著統計學意義（P＜0.01）。說明肝纖維化彈性成像評分與慢性肝炎病程進展的階段一致,與肝組織纖維化發展密切相關。同時本研究結果中肝纖維化彈性成像評分隨著患者病理分期加重而逐漸升高,且彈性成像評分與病理學分期密切相關,呈正相關（r=0.846,P＜0.01）,提示彈性成像評分對診斷肝臟纖維化及其分級有一定的臨床指導意義。本組RTE診斷肝纖維化的敏感度、特異度和準確度分別為94.5%、80.9%和90.4%,實時組織彈性成像評分以1分為陰性,＞1分為陽性,進行ROC曲線分析發現曲線下面積為0.89±0.04（95%可信區間0.84-0.98）,提示彈性成像評分高的患者出現肝纖維化的可能性較高。證明了RTE診斷肝纖維化具有較高的臨床價值,有可能成為早期診斷肝纖維化的新的超聲診斷方法。

綜上所述,RTE為肝纖維化的診斷提供了一種方便、準確、無創的新檢查方法,但RTE還存在一些局限性,如RTE探頭對高度肥胖、嚴重肝萎縮和肋間隙狹窄等患者肝臟的產生外加震動時,技術上有一定限制,影響其診斷準確率;另外彈性成像評分標準只能定性診斷肝纖維化,而不能進行定量判斷,主觀因素的影響可能會造成誤差。不過,RTE作為一種完全不同于傳統影像成像模式的新技術,相信隨著技術的不斷發展,這些局限性問題將會得到解決,其在肝纖維化診斷及分級方面的應用前景將十分廣闊。

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