鹽酸右美托咪定在后腹腔鏡非功能性腎上腺腫瘤切除術中的應用

劉鐵成,劉國梁,柳克祥,周升柱,岳 靜,路 暢,張 奇,李樹巖

（1.吉林大學第一醫院 心血管內科,吉林 長春 130021;2.吉林大學第二醫院麻醉科;3.吉林大學第二醫院心血管外科）

近年來,微創外科技術的迅速發展使得后腹腔鏡手術成為治療腎上腺腫瘤的金標準。利用腹腔鏡經腹膜后徑路對腫瘤進行切除,創傷小,恢復快,患者住院時間短,費用大大降低,明顯優于傳統的開放手術[1]。但是手術部位、體位、腹膜后間隙CO2充氣以及高碳酸血癥等因素使患者呼吸、循環和內分泌系統病理生理發生顯著改變。鹽酸右美托咪定為新型的α受體激動劑,可以鎮靜、鎮痛,同時,還具有抗交感神經興奮,減少應激反應等作用。本文旨在觀察右美托咪定在非功能性腎上腺腫瘤后腹腔鏡切除術中的應用效果,從而評價其穩定血流動力學和減少應激反應的有效性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅡ-Ⅲ級擇期行后腹腔鏡手術患者40例,年齡20-65歲,性別、體重不限;排除糖尿病患者,術前無神經、精神疾病史或其他原因不易合作者,無長期服用鎮靜類藥物史。

1.2 麻醉方法 受試者入室后開通靜脈輸液通道,橈動脈穿刺置管監測ABP,頸內靜脈穿刺置雙腔導管監測CVP,并常規連接監護儀,監測心電圖（ECG）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）。術前10min N組給予右美托咪定負荷劑量:1μg/kg靜脈輸注,負荷劑量后即開始給予維持劑量:0.4-0.5μg/kg/h持續輸注。Y組給予等量生理鹽水持續輸注。麻醉誘導:兩組均給予靜脈輸注咪達唑侖0.04 mg/kg,芬太尼6μg/kg,丙泊酚1-2.5mg/kg和順阿曲庫銨0.15 mg/kg,待患者意識消失,肌肉松弛后,行氣管插管,監測PetCO2,連接麻醉機行機械通氣。

麻醉維持:以瑞芬太尼0.3μg/kg.min,丙泊酚4-12mg/kg.h維持。術中間斷靜脈推注順式苯甲磺酸阿曲庫銨維持肌松。手術取健側側臥腰橋墊高位,腹膜后間隙充氣壓力由氣腹機自動控制在14 mmHg,適當調整通氣頻率,維持PetCO2在35-45 mmHg之間。同時給予輸注晶體液、膠體液行急性擴容并維持中心靜脈壓在10-12 cmH2O及硝普鈉控制血壓。若探查、分離腫瘤時血壓升高＞150 mmHg時,給予靜注硝普鈉或酚妥拉明降壓;心率＞110次/min時,使用艾司洛爾0.5mg/kg靜脈注射以調控心率;阻斷和切除腫瘤時立即停注降壓藥,若血壓低于90mmHg,及時給予去甲腎上腺0.05μg/kg/min緩慢泵注射維持動脈壓。同時,在CVP監測下快速輸入膠體液,直到血壓回升后,并逐漸減少去甲腎上腺素用量。腹膜后氣體排凈后,停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼,術畢停用右美托咪定。

1.3 觀察指標 麻醉過程中持續監測ECG、SBP、DBP、MAP、HR、SPO2及 PetCO2;記錄麻醉前 10m in（T1）,插管后1 min（T2）,后腹膜腔充氣后10 m in（T3）,切皮時（T4）、探查時（T5）、縫皮時（T6）、術畢拔除氣管導管后1 min（T7）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和血糖變化。

1.4 統計學分析 計量資料用均數±標準差表示,采用方差分析和t檢驗,計數資料用 χ2檢驗,非正態分布的資料用秩和檢驗,P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 兩組間患者年齡、體重、ASA分級、術前血糖、手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05,見表 1）。

2.2 血流動力學變化 兩組MAP在T2時點均比T1時點顯著下降（P＜0.01）,N組T2-T7時點MAP與T1時點比較差異均有統計學意義（P＜0.05）,Y組T3、T7時點MAP與T1時點比較差異無統計學意義（P＞0.05）;兩組HR在T2-T6較T1下降顯著（P＜0.01）。兩組T2-T7 MAP、HR比較差異均存在統計學意義（P＜0.05,見表2）。

2.3 血糖變化 兩組患者T7時點血糖均較T1時點高（P＜0.05或 P＜0.01）;而且Y組與N組相比,T2-T6時點血糖水平均存在統計學差異（P＜0.05）,Y組在T7時點血糖水平顯著高于N組（P＜0.01, 見表3）。

表1 患者一般資料（±s）組別 n 年齡/歲 體重/kg ASAⅡ/Ⅲ級 術前血糖/（mmol/L） 手術時間/m in N 組 20 46±7 57±5 8/12 4.91±0.43 76.5±11.3 Y 組 20 45±8 59±4 11/9 4.82±0.47 74.2±13.5注:各指標兩組間比較均 P＞0.05

表2 兩組患者不同時點 MAP、HR變化（±s,n=20）時間MAP/mmHg N組 Y組HR/（次/min）N組 Y組T1 90.2±10.3 89.2±11.4 88±10 89±7 T2 77.3±11.3 80.4±9.5 69±9 77±6 T3 81.6±8.3 89.3±10.2 71±8 76±7 T4 78.5±10.6 84.7±8.4 69±10 75±8 T5 80.7±9.5 85.6±11.2 68±9 77±6 T6 78.8±10.9 83.8±9.8 70±8 77±8 T7 87.5±10.1 91.2±11.5 71±9 98±10

表3 兩組患者不同時點血糖情況（mmol/L,n=20）

2.4 其他血管活性藥物的應用 記錄兩組患者在手術過程中應用血管活性藥物（去甲腎上腺素、硝普鈉、艾司洛爾、阿托品）的詳細情況（見表4）,結果Y組用量明顯高于N組（P＜0.05）。

表4 兩組患者應用血管活性藥物情況

3 討論

右旋美托咪啶為美托咪啶的活性右旋異構體,具有抗交感、鎮靜和鎮痛等作用,與美托咪啶相比,右旋美托咪啶對中樞α2腎上腺素受體激動的選擇性更強,對α2腎上腺素受體是可樂啶的8倍[2]。因此,右旋美托咪啶與傳統α2腎上腺素受體激動劑相比,其選擇性更強、特異性更高、效能更大。目前已成為臨床麻醉界備受關注的麻醉輔助藥物之一。腎上腺非功能性腫瘤,指不產生或少產生腎上腺皮質激素,不分泌或少分泌兒茶酚胺,臨床上不表現腎上腺皮質功能亢進的癥狀和體征,或不存在以高血壓為主的兒茶酚胺血癥一系列臨床表現的腎上腺腫瘤[3]。治療以手術治療為主,但即使是腹腔鏡微創手術方式,腹膜后間隙CO2氣體可使機體產生一系列病理生理變化,加之手術刺激和特殊體位的影響,更易引起較為明顯的應激反應。選擇恰當的麻醉方法,合適的麻醉藥物及劑量,改進麻醉技術能夠有效地抑制不良應激反應。

本研究顯示,兩組患者相比,插管后各時點血糖水平均存在統計學差異（P＜0.05）,而且術畢拔管后1 min兩組的血糖均較術前升高,但Y組升高程度高于N組,組間比較差異有統計學意義。由此說明應用右美托咪定可有效抑制麻醉及手術操作所致的機體應激反應。從研究結果中還可以看出,在插管、腹膜后充氣、拔管等手術操作后Y組患者血壓、心率均明顯上升,而右美托咪定組變化差異無統計學意義。說明鹽酸右美托咪定能夠有效地抑制交感神經興奮和手術刺激等應激反應所引起的導致血流動力學的巨大波動。

綜上所述,右旋美托咪啶作為一種具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮及穩定血流動力學作用的新型α2腎上腺素受體激動劑,而且降低交感神經活性,增加迷走神經的興奮性,從而抑制去甲腎上腺素的釋放,降低血漿中兒茶酚胺的濃度,產生降低血壓、減慢心率的作用,同時有效地減緩了手術應激反應,從而保證了血流動力學的相對穩定[4]。

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[3]E isenhoferG,R iversG,Rosas AL,etal.Adversed rug reaction s in p at ien tsw ith phaeoch rom ocytom a:in cidence,preven tion andm an agement[J].D rug Sa,f 2007,30（11）:1031.

[4]Kanazi GE,Aouad MT,Jabbour-Khoury SI,et al.Effect of low-dose dexmedetom idine or clonidine on the characteristicsof bup ivacaine spinal block[J].Acta Anaesthesiol Scand,2006（50）:222.