陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位合并Bankart損傷1例報(bào)告

武宏,劉大林,陸胤

(上海市大華醫(yī)院骨科,上海 200237)

創(chuàng)傷引起的肩關(guān)節(jié)脫位十分常見,多經(jīng)急診手法復(fù)位能獲得較好地療效。但陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位合并 Bankart損傷治療存在一定困難,現(xiàn)報(bào)告1例。

1 病例資料

患者,女,71歲,因外傷后左肩疼痛伴活動(dòng)受限 3個(gè)月入院。查體：左肩部無明顯腫脹,岡上肌和三角肌輕度肌肉萎縮,方肩畸形不明顯,肩關(guān)節(jié)前方輕壓痛,觸及肩峰下空虛感,肩關(guān)節(jié)外展、抬舉活動(dòng)疼痛并受限,Dugas征可疑陽性。左肩關(guān)節(jié)X線片示肩關(guān)節(jié)前下方脫位(見圖1～2),CT示肩盂骨折(見圖 3)。入院診斷：左肩關(guān)節(jié)陳舊性脫位伴肩胛盂骨折。

圖1 左肩關(guān)節(jié)前下脫位術(shù)前正位X線片

圖2 左肩關(guān)節(jié)前下脫位術(shù)前側(cè)位X線片

圖3 術(shù)前CT示左肩盂骨性缺損

圖4 喙突截骨顯露關(guān)節(jié)囊前側(cè)面示意圖

入院時(shí),因處于肺部感染、哮喘急性發(fā)作期,且既往高血壓病(3級(jí))、慢性支氣管炎、慢性腎功能不全、冠心病、缺血性心肌病(心功能Ⅲ級(jí))史,故經(jīng)內(nèi)科治療2個(gè)月后,在全麻下行改良 Bristow手術(shù)[1]。經(jīng)常規(guī)左肩前內(nèi)側(cè)三角肌-胸大肌間隙入路,分離顯露喙突及其止點(diǎn)上的聯(lián)合肌腱(肱二頭肌短頭和喙肱肌),用擺鋸行喙突截骨,連同聯(lián)合肌腱向下翻,暴露肩胛下肌肌腱并在小結(jié)節(jié)附近處切斷肌腱上3/4并向內(nèi)牽開,顯露關(guān)節(jié)囊前側(cè)面(見圖 4)。肩關(guān)節(jié)處于外旋位時(shí),垂直切開關(guān)節(jié)囊顯露肱骨頭及關(guān)節(jié)盂前下方,見肱骨頭尚完整,關(guān)節(jié)盂內(nèi)大量肉芽組織,清理后見肩盂前方和前下方 1/4圓周的盂唇增厚部剝脫,肩盂前下方骨缺損,且關(guān)節(jié)盂較小(見圖5)。試行肱骨頭復(fù)位時(shí),因肱二頭肌長(zhǎng)頭腱攣縮阻擋復(fù)位,故行肱二頭肌長(zhǎng)頭腱近起點(diǎn)處切斷。予以肱骨頭復(fù)位,將約 3 cm×1.5 cm骨性喙突連同聯(lián)合肌腱,經(jīng)肩胛下肌肌間,用2枚外徑3.5 mm長(zhǎng)35 mm帶墊片的空心螺釘固定于肩盂前下緣骨缺損處(見圖6)。檢查關(guān)節(jié)面平整,在關(guān)節(jié)盂前下方用 3枚 2.7mm縫線錨釘于6,8,10點(diǎn)處打孔置入縫合錨釘,將肩關(guān)節(jié)囊-韌帶-盂唇復(fù)合體牽向盂唇緣,用其尾部的縫線將損傷的關(guān)節(jié)囊、盂唇縫合回肩盂邊緣恢復(fù)其原有解剖結(jié)構(gòu),重建關(guān)節(jié)囊和盂唇止點(diǎn)。將切開關(guān)節(jié)囊前外側(cè)緣縫合在盂唇,前內(nèi)側(cè)緣與關(guān)節(jié)囊重疊縫合,行關(guān)節(jié)囊緊縮。肩胛下肌重疊縫合以增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定性(見圖 7)。切斷的肱二頭肌長(zhǎng)頭腱因攣縮,斷端不能直接修復(fù),故予以種植于肌間溝內(nèi)。術(shù)中出血約200mL,術(shù)后診斷為左肩關(guān)節(jié)陳舊性脫位合并Bankart損傷。術(shù)后三角巾懸吊固定6周。術(shù)后X線片、CT顯示肩關(guān)節(jié)復(fù)位及內(nèi)固定滿意(見圖8～12)。術(shù)后3個(gè)月隨訪左肩關(guān)節(jié)功能,外展45°,前屈40°,后伸10°,旋前50°,旋后20°。采用美國(guó)加州洛杉磯大學(xué)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2],評(píng)估差(22分)。

圖5 關(guān)節(jié)腔清理后見肩盂前下方骨缺損示意圖

圖6 空心螺釘固定于肩盂前下緣骨缺損處示意圖

圖7 重疊縫合示意圖

圖8 術(shù)后肩關(guān)節(jié)正位X線片示關(guān)節(jié)復(fù)位

圖9 術(shù)后肩關(guān)節(jié)側(cè)位X線片示關(guān)節(jié)復(fù)位

圖10 術(shù)后左肩關(guān)節(jié)三維重建示意圖

2 討 論

肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)可分為動(dòng)態(tài)和靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。前者包括三角肌、肱二頭肌和肩袖,后者包括肩盂的幾何外形、盂唇、關(guān)節(jié)囊、盂肱韌帶及關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)壓等。這些結(jié)構(gòu)形成肩關(guān)節(jié)的凸凹機(jī)制,在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)過程中,維持肱骨頭在肩盂的中心位置。如果上述結(jié)構(gòu)的完整性遭到破壞,則容易出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位。肩關(guān)節(jié) Bankart損傷是指前下盂肱韌帶和盂唇復(fù)合體自肩盂前方附著處撕脫,肩胛盂與盂唇間出現(xiàn)一道明顯的空隙,可伴有肩胛盂骨折[3]。根據(jù)受傷作用力的方向和大小,損傷可發(fā)生在關(guān)節(jié)囊在肩盂的附著處、關(guān)節(jié)囊組織本身和關(guān)節(jié)囊在肱骨頸附著處3個(gè)不同部位,其中多數(shù)是肩盂損傷。本例患者術(shù)中見肩關(guān)節(jié)囊-韌帶-盂唇復(fù)合體自肩盂前方附著處撕脫,伴肩胛盂骨折,符合肩關(guān)節(jié) Bankart損傷診斷。Bankart損傷是引起肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)發(fā)生肩關(guān)節(jié)前脫位較常見的原因,如何修復(fù)和重建肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定性,是防止和治療肩關(guān)節(jié)前方脫位的關(guān)鍵。其手術(shù)原理是通過重建盂唇的高度并恢復(fù)盂唇關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體的完整性來重建肩關(guān)節(jié)前方的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[4]。

圖11 術(shù)后左肩關(guān)節(jié)CT示意圖(橫斷面)

圖12 術(shù)后左肩關(guān)節(jié)CT示意圖(冠狀面)

由于中老年骨關(guān)節(jié)和韌帶的生理變化特點(diǎn),中老年人創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位合并骨折和肩袖損傷發(fā)生率較高[5]。本例患者傷后曾就診,未攝X線片,誤診為肩周炎。3個(gè)月后因肺部感染、哮喘急性發(fā)作就診,攝胸片時(shí)見左肩關(guān)節(jié)脫位,引起糾紛。因高齡,既往伴隨多種內(nèi)科疾病史,為治療帶來困難。后經(jīng)內(nèi)科治療,傷后 5個(gè)月行改良 Bristow手術(shù)并縫合錨釘Bankart損傷重建術(shù)。術(shù)中行喙突截骨并其止點(diǎn)上的聯(lián)合肌腱移位修復(fù)肩盂前下緣骨缺損,重建盂唇高度,骨性愈合后,在肩關(guān)節(jié)外展、外旋時(shí),聯(lián)合肌腱在肱骨頭前方將阻擋肱骨頭向前脫位,有利于維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。本例患者雖術(shù)后肩關(guān)節(jié)復(fù)位滿意,但肩關(guān)節(jié)黏連、肌肉萎縮和肩關(guān)節(jié)的退行性改變等因素致肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良。我們認(rèn)為肩關(guān)節(jié)脫位合并 Bankart損傷患者需要早期進(jìn)行鏡下或切開手術(shù),以期達(dá)到良好的肩部解剖學(xué)和功能恢復(fù)。雖近年文獻(xiàn)報(bào)道顯示關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的效果已可以與切開手術(shù)相媲美[1,6],但手術(shù)條件及技術(shù)要求較高,一定程度限制了應(yīng)用,且對(duì)于陳舊性損傷、脫位時(shí)間較長(zhǎng)患者,其關(guān)節(jié)腔及周圍形成大量瘢痕組織黏連、肌肉韌帶攣縮,更增加了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)難度,仍宜考慮開放性手術(shù)。此外,應(yīng)尊重患者的主訴、認(rèn)真詢問病史、進(jìn)行細(xì)致的臨床檢查。肩關(guān)節(jié)M RI加增強(qiáng)造影可清楚的顯示肩袖破損的部位、范圍、形狀和肩袖組織的結(jié)構(gòu)信號(hào)及 Bankart損傷情況,術(shù)前因我們對(duì)Bankart損傷認(rèn)識(shí)不足,未行M RI檢查,應(yīng)吸取教訓(xùn)。

[1] 張耀南,薛慶云,趙立連,等.創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的關(guān)節(jié)鏡檢查和手術(shù)治療 [J].中華創(chuàng)傷雜志, 2008,24(10)：804-807.

[2] Ellman H,Hanker G,Bayer M.Repair of the rotator cuff.End-result stydy of factots influencing reconstruction[J].J Bone Joint Surg(Am),1986,68(8)：1136-1144.

[3] 劉玉杰,蔡言胥,王志剛,等.關(guān)節(jié)鏡下可吸收鉚釘固定修復(fù)Bankart損傷 [J].中華外科雜志,2005,43(l6)：1072-1074.

[4] 姜春巖,馮華,洪雷,等.復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的關(guān)節(jié)鏡治療 [J].中華骨科雜志,2005,25(6)：321-325.

[5] 薛慶云,黃公怡,張耀南,等.關(guān)節(jié)鏡在中老年創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位中的應(yīng)用 [J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,7 (9)：877-878.

[6] 劉玉杰,周密,李光輝,等.肩關(guān)節(jié)脫位合并肩袖與Bankart損傷的診治[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2008,10 (10)：915-918.