跟骨爆裂骨折手術植骨固定近期療效臨床

王冰,馬軍,朱裕成,朱愛祥,楊春

(南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院骨科,江蘇宿遷 223800)

跟骨主要作用是支撐人體重量,協同足部運動,是以少量的皮質骨和多量的松質骨為構成特點的不規則骨,極易受到損傷。跟骨骨折多由高處墜落傷所致,高處墜落時,足跟直接著地,跟骨受到身體的垂直重力和地面向上的反作用力擠壓破壞,導致骨折。由于硬化的地面對重力吸收較少,作用于跟部的破壞力相應增強,涉及距下關節的爆裂性跟骨骨折也相應增加。近年來,隨著對跟骨骨折治療的重要性以及復雜性認識的增加,許多新的內外固定治療方法不斷出現,但對于跟骨骨折的手術植骨問題,爭論甚多,還有許多方面需要進一步探討研究。本文就跟骨爆裂骨折的手術治療方法及相關問題作一探討,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者均為高處墜落傷,計 18例20足,其中男15例16足,女3例4足;年齡21～58歲,平均37.2歲。右側8足,左側 12足。開放性骨折3足,閉合性骨折17足,均系新鮮骨折。所有病例術前均行雙側跟骨側位、軸線位X線攝片和傷足冠狀位 CT掃描,證實骨折線均涉及跟骨距下關節面,頭部、頸部、體部均有骨折,骨折碎塊在 3塊以上,按Sander分型標準[1]分,Ⅲ型骨折 15足,Ⅳ型骨折5足。均選用國產可塑形的跟骨鈦板固定,包括開放性骨折的15足采用自體髂骨植骨,5足選用同種異體骨植骨。根據測量,20足骨缺損體積 6.3～16.5cm3,平均(8.2±0.68)cm3。

1.2 手術方法 常規處理開放性傷口,選擇硬膜外或腰麻阻滯麻醉,術肢向上側臥位,如系雙側同時手術,則用俯臥位,傷肢上氣囊止血帶。采用跟骨外側Kocher′s切口,全層切開皮膚、皮下組織至跟骨外側骨膜,保護腓腸神經分支,切斷跟腓韌帶并向前翻開,完全暴露跟骨外側方,便于保護神經、肌腱和整復骨折。顯露距下關節及跟骰關節、分歧韌帶,在腓骨肌腱的深、淺面分離并探查距下關節面、跟骨前突、載距突以及o hler角的變化情況,適當顯露跟骨頭、頸部的內側部分,必要時可以在內踝前下方做1個小的輔助切口,整復跟骨頭部。用1枚克氏針自外向內冠狀位作臨時固定,自跟骨外側壁破裂口插入撬撥器,向上方和前方撬撥骨塊,整復跟骨的上關節面,調整o hler角和Gissane角,恢復跟骨的長度和寬度,此時可見跟骨的關節面下方三角區存在骨缺損區。C型臂X線機透視下觀察跟骨外形整復位置良好以后,自跟骨后部用 2枚克氏針沿跟骨軸線位暫時固定,選擇合適的鈦板塑形后置于跟骨外側壁,先固定跟骨頭部螺絲釘,再固定跟骨載距突以及后下方的螺絲釘,取下克氏針。本組15足選擇自體植骨,視骨缺損多少取適量的髂骨塊。用帶皮質的骨塊將皮質面向下植在關節面的下方,以增加缺損區頂部抗壓力,剩下的缺損部分,用剩余的骨條或骨顆粒植入充填,如還有多余供骨材料,可以在固定其它螺釘時,在鉆孔后自孔洞植入。閉合性骨折的5足選用同種異體骨植骨,也是先植缺損區的頂部,再充填余下的缺損區。切口置皮片引流后關閉,適當加壓包扎,石膏外固定。術后給對癥處理,4周后下床不負重活動,3個月后逐漸負重行走。

2 結 果

本組 18例患者均得到近期隨訪,隨訪時問6個月。自體髂骨植骨的 15足中,1足開放性骨折的非切口區的傷口表淺感染,25 d后愈合。5足同種異體骨植骨的,切口滲液較多,滲液時間長,其中 1足切口感染,皮膚缺損,骨和內固定物外露,1個月后行足背外側游離皮瓣移植修復缺損區,骨折愈合,另1足發展成跟骨骨髓炎,6個月后取出內固定物,同時清除病灶,15個月后骨髓炎方愈合,但o hler角僅有7°。X線片顯示,13足的距下關節內無碎骨塊,o hler角和Gissane角接近正常,足外觀基本正常,行走無明顯疼痛;4足外形接近正常,但有行走時輕微疼痛,另 3足足跟部稍有增寬變形,足弓略平,行走時疼痛,X線片示o hler角較對側減少 10°左右。按照Maryland foot Score標準[2]評價手術效果,優13足,良4足,可3足,優良率85.0%。典型病例影像學資料見圖1～4。

3 討 論

圖1 術前側位X線片示跟骨碎裂,跟骨距下關節面碎裂塌陷,o hler角 6°

圖2 軸位X線片示內外側壁均破碎移位,跟骨冠狀徑增大

圖3 CT示頭頸體部均碎裂距下關節面塌陷

圖4 術后X線片示ohler角恢復至 35°,冠狀徑變小

我們定義跟骨爆裂骨折為骨折線涉及距下關節和跟骨頭、頸、體的跟骨骨折。近年來,隨著內固定材料和方法的改進,對復雜的 SanderⅢ、Ⅳ型跟骨爆裂骨折的治療,多傾向于積極進行手術內固定,以恢復跟骨的外形,最終達到功能恢復的目的,但對是否需要植骨,一直有較多爭論。燕曉宇等[3]借助跟骨骨折模型的力學和生物力學實驗,認為只要掌握合理的復位固定方法,對跟骨骨折術中殘留的骨缺損不植骨并不增加骨折再移位和關節面再塌陷的危險,不影響骨折愈合。而李瑞[4]、張志剛等[5]仍然主張植骨。張啟鋒[6]認為,植骨聯合鈦板固定,可以最大限度地減少術后并發癥。因為這類骨折多由高處墜落后的直接暴力所致,加上跟骨的解剖學和組織學的結構特點,常見為爆裂性的粉碎骨折,骨質受到壓縮而出現骨體積的相對缺損,而骨缺損區大多在距下關節面下方的中央三角區,此為承重區和應力傳導區,應予以穩固地支撐。跟骨在外形復位后,殘留跟骨中部的空腔,對上關節面支撐力量會明顯下降,盡管采取了內固定措施,也難以彌補因為骨缺損而喪失的跟骨結構性應力,加上上關節面常常碎裂為多塊,自身的復位也較為困難,即使勉強復位,也易出現再移位,在負重時,容易出現上關節面的塌陷而使o hler角丟失。同時,因為此部分的骨缺損,使得螺釘固定不牢固或者不能使用螺釘固定,對跟骨的整體固定效果降低。因為空腔的存在,骨的修復過程中,影響骨的力學傳導,不利于骨愈合。根據測量,20足缺損在(6.3～16.5)cm3,平均(8.2±0.68)cm3,如果不對缺損區給予植骨,會以血凝塊充填,血腫液化以后,積液仍會借助切口或傷口滲出,影響切口愈合。同時,因跟部外側皮膚薄,血供差,皮下組織少,加上固定物的存在,切口持續較長時間的滲液,也易出現感染,同樣不利于骨修復。因此,爆裂性跟骨骨折,植骨是必要的。

植骨前,應完全清理出骨折塊間的血凝塊。對于骨折復位,應先大體再局部,先整復關節面再整復骨折塊,先調整角(o hler角和 Gissane角),再恢復形 (長度、高度和寬度)[7]。即對跟骨的前、上關節面,尤其是上關節面應優先整復,再自前向后整復其它骨塊,以構建跟骨的外形。然后在跟骨的外側壁使用塑形后的鈦板,先在跟骨頭部、截距突最高點下方以及跟骨后緣的前方,向內側用螺釘初步固定,自外側壁的破損處插入小剝離器,盡可能將破碎的骨質向上頂推,以增加關節面下方骨質的厚度,再向周圍壓緊碎骨,中間即形成缺損區。估計需植入骨量的方法為用20mL的注射器快速向空腔注水,注入水的體積即是應該植骨的體積,但一般取80%左右即可滿足需要。自體植骨以髂骨最佳,取骨方便,骨質好,易塑形,不影響身體外形和功能。髂骨的皮質較薄,既有一定的強度,也有韌性,以適當大小和形狀帶皮質的骨片置于缺損區的頂部可以起到對上關節面的頂托作用,但骨片的皮質面應向下,以利于關節面下的骨質更好修復。余下的缺損部分可以用骨粒或骨條植入壓緊,旋入其余的螺釘,即可以達到骨折穩定固定的目的。

在本組病例中,有 15足使用了自體髂骨植骨,其中3足開放性骨折行急診清創縫合一期植骨內固定,僅有 1足出現傷口表淺感染。而使用同種異體骨的5足,切口滲液多,愈合時間長,并有2足出現切口或跟骨感染。盡管病例尚少,未做統計學處理,仍可以看出跟骨骨折使用異體骨植骨的危險性。我們的體會是,無論是開放性骨折還是閉合性骨折要盡可能使用自體骨,以利于骨折愈合,減少手術后的感染風險。原因在于自體骨的組織相容性好,盡管同種異體骨的制作技術不斷提高,仍有一定程度的組織學反應,加上手術區軟組織條件不良,切口愈合慢,較長時間的切口滲液,會增加感染率,嚴重的會出現骨感染等不良后果。

[1] Sanders R,Fortin P,DiPasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res,1993(290)：87-95.

[2] Sanders R.Current concepts review：Displaced intraarticular fractures of the calcaneus[J].J Bone Joint Surg,2000,82(2)：225-250.

[3] 燕曉寧,羅從風,曾炳芳,等.跟骨骨折術中骨缺損不植骨的安全性及療效研究[J].中華創傷骨科雜志, 2007,26(11)：134-140.

[4] 李瑞,李剛,艾合買提.自身全層髂骨塊在波及距下關節的跟骨骨折手術中的應用[J].中國骨與關節損傷雜志,2005,20(2)：137-138.

[5] 張志剛,劉日新,陳選明.植骨鈦板內固定治療跟骨骨折 24例 [J].實用骨科雜志,2009,15(5)：395-396.

[6] 張啟鋒.植骨可塑形鈦板固定治療跟骨關節內骨折[J].中國修復重建外科雜志,2009,23(6)：13-15.

[7] 王冰,馬軍,朱裕成,等.復雜跟骨骨折的手術治療[J].中國臨床實用醫學,2008,2(11)：32-33.