VSD結合帶血管皮瓣治療足部電擊傷深度創面

閆軍,胡波,周勁松,徐前,孫成良

(江蘇省沭陽縣中心醫院骨科,江蘇沭陽 223600)

我院自2007年 10月至2009年 10月采用負壓封閉引流(vacuum sealing drainage,V SD)結合腓腸神經營養血管皮瓣治療足部電擊傷深度創面 6例,療效滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例,男5例,女1例;年齡22～52歲,平均 35歲。致傷電壓 380V～100kV。足背部2例,足內側2例,足跟部 1例,足外側 1例。皮膚軟組織損傷范圍最小 5 cm×4 cm,最大12 cm×10 cm。所有病例均有肌腱、骨外露。手術時間為傷后 6～12 d,平均9.5 d。

1.2 治療方法

1.2.1 術前治療 患者入院后,完善檢查(心電圖、心肌酶譜、電解質等),補液、營養心肌、抗感染、注射破傷風抗毒素。創面以磺胺嘧啶銀霜劑外敷,至創面壞死界限清楚,全身情況平穩。時間持續 6～12d,平均9.5d。

1.2.2 清創、VSD覆蓋引流 全部病例采用連續硬膜外麻醉。徹底清除壞死失活組織,盡量保留有生機的肌腱,肌腱壞死者行肌腱移植,刮除燒焦的骨膜及骨皮質。骨外露較多者,以細克氏針將裸露的骨皮質表面鉆數個小孔,徹底止血后,根據創面大小和形狀修剪VSD材料,確保海綿與全部需要引流的創面充分接觸,皮膚與敷料邊緣間斷縫合數針以貼覆平整。再次清潔創周皮膚,用生物半透性薄膜覆蓋V SD材料。患者回病房后,將V SD材料的硅膠管另一端通過1個兩通或三通管與負壓吸引裝置連接,接中心負壓源,維持在-16.6～59.85kPa吸引,持續吸引1周。

1.2.3 腓腸神經營養血管皮瓣移植覆蓋創面 去除VSD敷料后再次清創。以外踝尖與跟腱連線中點至窩中點連線為皮瓣軸線,以外踝上5～7 cm為旋轉點,根據缺損部位的形狀及大小,以創緣軸方向的近心端至旋轉點的長度確定血管蒂長度。在供區軸線上設計比清創后軟組織缺損面積大10%～15%的皮瓣,按皮瓣設計線,先切開皮瓣的窩側達深筋膜下,認清腓腸神經與小隱靜脈,將腓腸神經與小隱靜脈近端切斷結扎,全部納入筋膜蒂內,保留3cm寬的筋膜蒂,銳性切取皮瓣及皮蒂,隨時縫合皮瓣邊緣的深筋膜與皮下組織防止撕脫。至旋轉點后切開隧道,并向兩側游離各約2cm,徹底止血。觀察皮瓣血運良好,邊緣滲血,將皮瓣與創面無張力下縫合。皮瓣下放皮片引流,供區面積小者直接縫合,張力大不能縫合者取中厚皮片打包縫合。

2 結 果

本組6例皮瓣全部成活,其中1例皮瓣遠端局部壞死,經換藥后愈合。無一例發生感染及骨髓炎。隨訪1年,皮瓣質地優良,色澤正常,局部稍飽滿,修復缺損滿意,行走步態功能正常。典型病例影像學資料見圖 1～4。

圖1 患者清創前大體照片

圖2 V SD使用后大體照片

圖3 腓腸神經營養血管皮瓣移植

圖4 2周后皮瓣愈合

3 討 論

電擊傷是指人體與電源直接接觸后電流進入人體,電在人體內轉變為熱能而造成大量的深部組織如肌肉、神經、血管、骨骼等壞死,有時還可以引起心、腎、神經系統的損傷。多發生在四肢部位,一般有入口和出口,表面碳化,為口小底大的形態。可關系到電弧,造成大片深度皮膚組織損傷,血管神經易受損,末梢循環障礙,肢體壞死。足部皮下組織少,一旦受損,多有肌腱、骨外露,需要皮瓣覆蓋。由于電擊傷損傷范圍深而廣,若擴創時間太早,術中往往不易確定壞死的界限,若手術太晚,往往又會出現局部組織腐敗而致全身感染。擴創時既要積極清除壞死組織,以利于傷口的清潔,防止局部感染的發生,又要盡可能保留有生機的肌腱、血管、神經以保護局部功能。我們對電擊傷的修復選在傷后6～12 d,擴創后先以V SD覆蓋,高負壓引流存在清創的作用,這樣可以使首次清創時盡可能保留有生機的組織,在吸引過程中可以有效吸附壞死組織,隨著更換VSD材料而帶出[1]。

VSD材料是一種聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫,白色,質軟富有彈性,內部含有多側孔引流管,對人體無毒性,無組織刺激性,無免疫活性,無皮膚致敏性[2]。V SD技術是利用VSD材料覆蓋軟組織缺損創面,外用生物半透膜密封,然后接負壓源-16.6～59.85 kPa持續吸引7～14d。其原理主要是依靠負壓充分引流炎性滲液,降低組織充盈度、血管后負荷、組織間壓,改善毛細血管循環及血流狀況,提高局部循環的含氧量,此外負壓產生的拔升作用可刺激肉芽組織增生[3]。Banwell等[4]認為,高負壓封閉可以持續引流創面的滲出液、壞死組織和細菌等,變點狀吸引為面狀吸引,使被引流區內達到“零積聚”,創面能很快獲得清潔的環境。VSD的使用為二期皮瓣成活及避免感染打好了基礎。在使用過程中要注意密封,防止漏氣而失去作用,同時要觀察防止凝血塊堵管,必要時以生理鹽水沖洗。

腓腸神經營養血管皮瓣目前已得到廣泛應用,尤其適用于小腿遠端、踝部、足部軟組織缺損的修復。總結其優點如下：a)解剖恒定,不犧牲主干血管;b)該皮瓣的基層為深筋膜,血運豐富,愈合快,特別適合感染創面;c)皮瓣厚薄、質地適中,修復后的外觀好,耐磨;b)有小隱靜脈伴行,根據小隱靜脈的行程進行定位,解剖及切取皮瓣方便快捷;d)可獲得較長的蒂部,蒂部可翻轉,旋轉靈活;e)不需要專業的顯微外科技術培訓,有利于基層應用推廣。

[1] 沈影超,孔文斌,張永良,等.負壓封閉引流治療下肢創腔感染 [J].現代醫學,2009,37(5)：372-374.

[2] 蘇福錦,王卡琳,黃國福,等.負壓封閉引流技術在急診四肢重度創傷軟組織缺損修復中的應用[J].廣西醫科大學學報,2009,26(3)：437-438.

[3] 何飛,張春強,殷亮,等.封閉吸引結合腓腸神經皮瓣治療小腿中下段開放性骨折 [J].昆明醫學院學報, 2007(5)：52-55.

[4] Banwell PE,Musgrave M.Negative pressure therapy：mechanisms and indications[J].Int Wound J, 2004,1(2)：95-106.