VSD結合島狀皮瓣治療小腿開放骨折皮膚缺損

林林,耿佳,楊晨雨

(1.黑龍江省齊齊哈爾市第一醫院骨外二科,黑龍江齊齊哈爾 161000;2.黑龍江省齊齊哈爾市第一醫院骨外一科,黑龍江齊齊哈爾 161000)

合并皮膚軟組織大面積缺損的脛、腓骨開放性骨折治療比較困難[1-2]。近年來,隨著顯微外科和封閉負壓引流的發展,進行修復可取得較好的臨床效果[3-4]。我院自2008年4月至 2009年 9月采用外固定架及封閉式負壓引流(vacuum sealing drainage,V SD)結合帶腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣治療脛、腓骨開放性骨折合并皮膚軟組織大面積缺損 15例,取得良好地效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例脛、腓骨開放性骨折均為(GustiloⅢ度開放性骨折)合并皮膚軟組織大面積缺損患者,男 8例,女7例;年齡15～50歲。致傷原因：交通傷9例,砸傷5例,爆炸傷1例。損傷部位：中上1/3骨折11例,中1/3骨折2例,中下1/3骨折2例。全部合并軟組織缺損,創面面積最大為12 cm×9 cm,最小9 cm×4 cm。15例創面皮膚挫傷嚴重,其中8例患者小腿肌肉捻挫腫脹,部分患者創面污染嚴重,皮膚無血運。所有皮膚缺損位置為小腿前內惻,如小腿靠近外踝處缺損,則禁止應用此皮瓣。

1.2 V SD材料 V SD材料包括大小為 15 cm×10 cm×0.5 cm聚乙烯醇縮甲醛泡沫,大小為 20cm×15cm聚胺甲酸乙酯薄膜,一端帶側孔長30 cm的16號硅膠引流管,一端連接電動吸引器的帶壓力表負壓吸引瓶,三通接頭。

1.3 手術方法 創面徹底清創后,15例均行骨折復位外固定架固定。16號硅膠引流管插入聚乙烯醇縮甲醛泡沫,根據創面大小,將聚乙烯醇縮甲醛泡沫覆蓋或填充創面,并將其與周圍正常皮膚縫合固定,引流管經皮下引出,再用聚胺甲酸乙酯薄膜將創面封閉[5]。術后開始行負壓引流,維持負壓40 kPa,觀察引流量、引流液性狀、肢體腫脹消退情況及全身癥狀。7～10 d后去除聚乙烯醇縮甲醛泡沫行帶腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣修復創面,3例患者拆除V SD敷料后,仍有壞死組織,給予再次應用VSD,同時取組織行細菌培養。以跟腱和外踝中點與窩中點連線為軸心線,外踝中點上5～7 cm為旋轉軸點[5]。根據受區大小設計皮瓣,蒂較旋轉軸點至創面近緣的距離長 1cm。根據設計切開至深筋膜,尋找皮瓣遠端腓腸神經及小隱靜脈,切斷腓腸神經,結扎小隱靜脈,皮膚與深筋膜暫時縫合,防止游離時皮膚與深筋膜分離,保證腓腸神經營養血管及小隱靜脈在皮瓣內,切取皮瓣時確保蒂部寬度大于 3cm。本組皮瓣切取范圍為10cm×7 cm～13 cm×11 cm。皮瓣經皮下隧道移位至受區并縫合,放置橡皮引流條。本組5例供區直徑小于6 cm的直接縫合,10例在患者大腿外側切取中厚皮片,游離植皮修復。

2 結 果

VSD治療7～10 d去除聚乙烯醇縮甲醛泡沫時,見創面感染控制及肉芽覆蓋大部分骨、肌腱,培養結果均是無細菌生長。本組12例患者行1次V SD治療,3例再次應用V SD。1例術后 10 d遠端皮緣部分壞死,面積分別為3 cm×2 cm和2 cm×1 cm,經換藥、植皮后二期愈合,1例術后 3 d皮瓣因蒂部縫合過緊壓迫出現靜脈危象,立即拆除部分蒂部過緊的縫合線,同時加用尿激酶和低右靜點,經換藥 2周后二期愈合。14例術后皮瓣順利成活,創面一期愈合,供區游離植皮均一期愈合。15例均獲隨訪,隨訪時間13個月。皮瓣與周圍皮膚色澤相似,無臃腫,質地佳,術后皮瓣受力處無破潰。15例骨折愈合時間為 3～6個月。

典型病例 1：男性患者,17歲,左小腿交通傷,開放性骨折并皮膚軟組織大面積缺損,面積11cm×7cm,入院后急診清創后行復位外固定架固定,VSD引流術治療,7d后肉芽覆蓋無感染,行帶腓腸動靜脈逆行皮瓣治療(見圖 1～4)。

圖1 V SD拆除后大體照片

典型病例2：男性患者,54歲,左小腿碾壓傷伴開放性骨折,組織大面積缺損,面積為 9cm×8cm,入院后急診清創后行骨折復位外固定架固定,VSD引流術治療,7d后肉芽覆蓋無感染,行帶腓腸動靜脈的逆行皮瓣治療(見圖5～7)。

圖2 切取皮瓣范圍示意

圖3 術后14 d皮瓣無腫脹,血運良好,無感染及滲出

圖4 術后3個月皮瓣完全成活,回流正常

圖5 V S拆除后大體照片

圖6 切取皮瓣范圍示意

圖7 術后 3個月皮瓣無青紫,色澤接近正常,質地和外形優良

3 討 論

3.1 VSD的優點和注意事項 15例患者創面軟組織挫傷嚴重,部分患者創面污染嚴重,皮膚無血運,應用VSD后骨創面較受傷前更新鮮,骨外露較受傷前明顯減小,無殘留的壞死組織,組織細菌培養均無細菌生長,皮瓣移位修復后感染概率減少,提高了皮瓣的成活率,術后 14例一期愈合,無一例感染。VSD能使創面縮小,也減少了皮神經營養血管皮瓣的切取范圍。我們的體會如下：a)V SD治療前應注意徹底清創,嚴密觀察引流管通暢度,及時發現并清除堵塞物質,如VSD引流管的堵塞,嚴重影響療效。b)如果V SD治療7～10 d后,打開敷料后,見仍有較多壞死組織,可反復應用直到創面肉芽組織新鮮為止,最長1例患者連續應用 3次,共 29d。c)嚴密觀察敷料的管型,如管型消失要加薄膜以防漏氣影響治療;如果引流管不通暢,應及時用肝素生理鹽水沖洗;及時觀察引流液的顏色,如引流出鮮紅血液說明有活動性出血,要及時止血;隨時觀察肢體遠端血運并根據血運情況調整開關機時間。

3.2 單純應用V SD和單純應用帶腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣治療的優點 本組病例受傷機制復雜,暴力較大,各種組織同時損傷伴有皮膚軟組織缺損,碾挫受壓及失血壞死組織與正常組織混雜界限不清,臨床上處理此類患者十分棘手,目前尚無一種有效快捷的治療方法。我們根據本組病例得出以下體會,骨科醫生以往對此類病例處理時無法覆蓋骨創面或肌腱外露面,造成清創不徹底。本療法由于有了腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣覆蓋創面而使清創術更加徹底,以往單用腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣時,對于創面新鮮度要求較高,往往需要創面長時間換藥,即便如此也有部分患者應用此皮瓣后,出現創面不愈合、竇道形成、骨髓炎等并發癥。本療法由于先應用VSD處理創面,使壞死組織減少到最少,組織細菌培養均無細菌生長,應用帶腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣修復無一例感染。部分患者合并肌肉碾挫嚴重,皮膚軟組織缺損與正常組織混雜界限不清,應用V SD處理后,腫脹明顯減輕,效果可靠。拆除V SD后界限清晰,肉芽組織新鮮,便于設計切取皮瓣。皮瓣切除范圍不宜過高,1例患者均因皮瓣較長,切取范圍過高,逆行旋轉移位后,皮瓣切口最遠端出現皮緣壞死情況。

3.3 帶腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣應用的適應證及禁忌證 應用帶腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣的適應證為,小腿中下段及足踝部因外傷或燒傷導致皮膚軟組織缺損,甚至合并骨骼及肌腱外露,如果缺損面積不大,部位不遠的患者,可應用。帶腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣應用的禁忌證為,外踝挫傷嚴重,術前超聲多普勒檢查未見腓動脈主穿支及血流無或差者,均不可應用。

Ⅲ度小腿骨折合并皮膚軟組織碾挫缺損,局部肌肉碾挫嚴重、腫脹明顯。一期無法閉合創面,在徹底清創同時行應用外固定架及封閉式負壓引流 7～10d待創面肉芽組織新鮮、腫脹減退后,二期行帶腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣覆蓋。綜上所述,此方法解決Ⅲ度小腿骨折合并皮膚軟組織碾挫缺損的實際問題,縮短了治療時間。

[1] 李寶成,王金山,郭愛民.腓腸神經營養血管皮瓣修復足踝部軟組織缺損 [J].中國修復重建外科雜志, 2008,22(5)：636-637.

[2] Kawamura K,Yajima H,Kobata Y,et al.Clinical applications of free soleus and peroneal perforator[J]. Plast Reconstr Surg,2005,115(1)：114-119.

[3] 馬濤,徐永清,李軍,等.逆行血供皮瓣靜脈逆流機制的研究與進展 [J].中國修復重建外科雜志,2005,19 (9)：758-761.

[4] 岑石強,黃富國,楊天府,等.封閉式負壓引流技術在“5.12”汶川大地震傷員創面中的早期應用療效 [J].中國修復重建外科雜志,2009,23(6)：657-659.

[5] 劉洋,陳方舟,楊青,等.負壓封閉式引流技術在肢體新鮮開放損傷中的應用 [J].實用骨科雜志,2009,15 (11)：838-840.