關節鏡輔助下微創經皮鋼板內固定治療 Pilon骨折

朱瑋,竇幫,秦濤,李瑋,方鎮洙,麻文謙

(上海市松江區中心醫院骨科,上海 201600)

Pilon骨折是指累及脛骨下關節面的骨折,約占下肢骨折的1%～5%,占脛骨骨折的7%～10%[1]。常合并有腓骨下段骨折和嚴重的軟組織損傷,且脛骨遠端血供差,軟組織薄弱,術后易發生骨不連、切口皮膚壞死、感染及關節功能障礙等并發癥[2]。我科自2007年1月至2009年8月對22例Pilon骨折患者關節鏡輔助下撬撥復位,微創經皮鋼板內固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,M IPPO),取得良好療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共22例,男16例,女6例;年齡27～65歲,平均41歲。均為高能量損傷,其中高處墜落傷9例,車禍傷8例,重物砸傷5例。骨折根據Ruedi-Allgower分型,Ⅰ型為無移位的劈裂骨折 7例,Ⅱ型為有移位但關節面無壓縮或大體上無粉碎的骨折 11例,Ⅲ型為有移位且干骺端或關節面壓縮或粉碎性骨折4例。按AO分型,43B1型7例,43B2型6例,43B3型 3例,43C1型3例,43C2型2例,43C3型1例。合并腓骨遠端骨折 9例,全部為閉合性骨折。

1.2 治療方法 所有患者均常規行標準正側位 X線片檢查,并行踝關節CT平掃及三維重建,以確定骨折類型及關節面損傷情況及程度,確定合適的手術治療方案。入院后予以跟骨結節骨牽引、止痛以及消腫等對癥治療,傷后3～10 d皮膚出現皺褶和張力性水皰消退后進行手術,術前詳細檢查小腿下段軟組織完整性,皮膚張力和組織腫脹情況,神經以及血管情況。

患者取仰臥位,連續硬膜外麻醉,常規應用止血帶,脛腓骨雙骨折部分先行腓骨骨折切開復位內固定。脛骨骨折手法復位,主要是恢復下肢力線、長度及糾正旋轉畸形,對于粉碎較重的骨折達到功能復位即可,不強求解剖復位。 C型臂透視下證實對位、對線良好后,內踝前方作4cm小切口,暴露保護大隱靜脈,骨膜剝離建立皮下隧道。根據近側骨折端的位置挑選合適(骨折近端至少有3個釘孔的長度)的脛骨遠端解剖型鋼板,然后助手牽引踝關節,經踝關節前外側入路和前內側入路雙入路進入踝關節,清除關節內血腫及微小碎骨塊,有關節面塌陷的采用斯氏針撬撥骨塊,恢復塌陷的脛骨下關節面,塌陷嚴重的需植骨,鏡下觀察關節面復位滿意。再次透視,確認骨折端及鋼板位置良好,透視滿意后皮下觸摸鋼板輪廓,于近側縱行切口3cm左右,螺釘固定骨折端近側, C型臂透視下證實對位、對線良好后,進行余下固定,遠近端各用3～4枚螺釘固定。透視檢查骨折復位滿意、固定可靠后,置引流條,關閉切口。術后短腿石膏托保護,第3天開始踝關節CPM機功能鍛煉。

2 結 果

22例全部獲隨訪,時間 10～16個月,平均12.3個月,骨折愈合時間 12～20周,平均 12.4周,所有患者骨折均愈合。創口延遲愈合1例,所有創口均無感染。無鋼板折彎以及折斷等。隨訪X線片顯示骨折對位對線良好,關節面平整,無畸形愈合,無創傷性關節炎,1例患者主訴長距離行走后踝關節腫痛。參照Mazur踝關節功能評分系統進行療效評價[3],滿分100分,優大于92分,良87～92分,可65～87分,差小于65分。本組療效評分結果,優18例,良3例,可 1例,優良率95.5%。

典型病例：患者,男,43歲,因高處墜落傷致左小腿遠端腫痛、活動受限2 h入院(見圖1～6)。

圖1 正側位X線片示Pilon骨折,累及距骨外側軟骨面

3 討 論

Pilon骨折屬于關節內骨折,不恰當的處理常常導致踝關節功能嚴重受損。因此在治療上要求較高,需盡量達到關節面的解剖復位,恢復踝穴正常解剖關系,從而最大限度的恢復踝關節功能,骨折的復位不佳將導致踝關節活動受限、疼痛及創傷性關節炎的發生。隨著對該骨折的認識不斷加深,許多學者不斷進行改進治療方法,取得了較好的療效,如有限內固定結合外固定[4,5],切開復位內固定[5,6]等。近年來出現了采用 MIPP0技術治療 Pilon骨折,隨訪效果較好[7]。

圖2 關節鏡下見脛骨遠端關節面中部有骨折線

圖3 脛骨遠端內側關節面骨折軟骨塊撬撥復位

圖4 術后X線片示骨折復位好,關節面平整

M IPP0技術以“內固定支架”原理為依據,保護骨折區血供的接骨技術。利用間接復位或點式復位技術盡量減少骨折端不必要的暴露,最大限度保護骨折周圍軟組織和骨膜血供,有利于骨折愈合和軟組織修復,小切口對局部軟組織損傷輕,術后肢體腫脹時切口承受的張力小,在很大程度上避免了皮膚裂開和壞死。利用骨折間接復位技術,經皮插入接骨板,橫跨骨折端予以橋接,螺釘固定骨折遠近兩端以獲得骨折有效固定。減少骨折端不必要的暴露,從而保護骨折端及其周圍的血供,提高了骨愈合能力,并允許骨折塊間有一定程度的微動。在采用M IPPO技術治療Pilon骨折中首先必須對腓骨骨折進行解剖復位和堅強固定,以恢復踝關節外側穩定性,維持下肢的長度。然后經皮由骨膜外插入解剖型脛骨遠端鋼板于脛骨內側,C型臂透視見鋼板位置合適,經皮螺釘固定,由于軟組織未做剝離,骨折斷端血供很好的得到保護,有利于骨折愈合。

圖5 術后1年X線片示骨折達骨性愈合,關節面平整

圖6 術后1年踝關節功能良好

由于踝關節解剖結構的特殊性,對 Pilon骨折即使切開復位也只能依據骨外側皮質的對合來判斷骨折復位的準確程度,不能直視下對關節面復位,雖然術中應用X線透視技術監視骨折及關節面復位情況,但仍無法保證關節面的解剖復位,而M IPPO技術由于未切開,雖有效保護了局部軟組織和骨折斷端血供,但同時也增加了關節面解剖復位的難度。1981年 Johnson N首次在美國雜志上發表踝關節鏡的報告,目前踝關節鏡已經廣泛應用于治療踝關節炎[8-10]、游離體等,但用于踝關節骨折的報道不多,用于處理比較困難的 Pilon骨折更少[11]。以往 Pilon骨折的診斷主要依據臨床癥狀體征及X線片,CT對 Pilon骨折的診斷有幫助,但這些都不能對關節非骨性結構如軟骨、滑膜、韌帶的損傷作出診斷,關節鏡的應用不但對上述合并傷能夠作出準確的判斷,并能直視下觀察關節面,發現骨折分離、關節軟骨損傷、脛骨前唇呈臺階狀缺損、關節內游離軟骨碎屑和骨折塊等情況。能夠在關節鏡下對這些合并損傷作相應的處理,在關節鏡監視下復位脛骨下端關節面,將暴裂壓縮的骨折塊撬撥,達到關節面的解剖復位,恢復脛距關節正常的解剖關系。同時在關節鏡下取出關節內游離碎骨塊,清理嵌入關節內的損傷的軟組織,有利于減少踝關節創傷性關節炎的發生。

由于脛距關節面的恢復程度和局部軟組織覆蓋情況對Pilon骨折的預后至關重要,因此,筆者認為,在踝關節鏡輔助下微創鋼板間接復位技術治療 Pilon骨折,需要注意以下幾個方面：首先是手術時機的選擇,由于脛骨遠端的軟組織薄而致密,骨折時常伴有嚴重軟組織損傷,局部多腫脹明顯,隨后大量水皰形成,因此過早行切開復位內固定必然加重軟組織損傷,增加皮膚壞死、切口感染的風險。我們在患者入院后即予以跟骨結節骨牽引,并甘露醇消腫治療,待局部皮膚出現皺褶和張力性水皰消退后施行手術。其次是術前及術中均需行跟骨牽引,史定偉等[11]認為術前跟骨結節牽引能在牽引下通過軟組織的夾板作用使骨折初步復位,保持肢體力線和長度,避免骨折端壓迫導致皮膚壞死。同時牽引的固定作用有利于受損的局部軟組織內微靜脈和微淋巴的修復,使肢體腫脹盡快消退等作用,而術中跟骨牽引可使踝關節間隙增大,便于關節鏡進入,最大限度地觀察關節內骨折情況。第三,必須在C型臂透視和關節鏡直視下均確認關節內骨折復位達到滿意標準后,再以克氏針臨時固定,才可進行鋼板內固定和植骨等后續操作。

總之,在關節鏡監視下微創經皮鋼板內固定術治療Pilon骨折,不僅能充分發揮微創經皮鋼板固定可靠,軟組織損傷小的優勢,且能有效彌補微創經皮鋼板內固定術對關節面復位方面的不足,更充分地恢復關節面的平整,減少關節并發癥,促進骨折愈合,由于不需要廣泛暴露關節囊,具有損傷小,準確性高等特點,更有利于康復,值得臨床推廣。

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