帶鎖髓內(nèi)針治療股骨干骨折81例療效分析

王濤,王東,焦強(qiáng)

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科,山西太原 030001)

股骨干骨折是全身創(chuàng)傷中較常見的損傷之一,約占全身骨折的6%[1]。由于股骨的解剖及生物力學(xué)特點(diǎn),需遭受強(qiáng)大的暴力才能發(fā)生股骨干骨折,股骨干骨折的非手術(shù)治療-骨牽引治療由于需長(zhǎng)期臥床,并發(fā)癥多,目前已逐漸少用,而更多的是作為術(shù)前準(zhǔn)備。隨著內(nèi)固定器械的改進(jìn)、手術(shù)技術(shù)的提高及人們對(duì)骨折治療觀念的改變,股骨干骨折更趨向于手術(shù)治療。我院2003年3月至2009年 1月共對(duì)81例股骨干骨折患者應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)針順行固定治療,效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組股骨干骨折患者 81例,男性57例,女性24例;年齡18～69歲,平均39歲。左腿38例,右腿43例。致傷原因：車禍傷 48例,壓砸傷20例,墜落傷13例。閉合骨折 73例,開放骨折8例,按 Gustilo分型Ⅰ型5例,Ⅱ型2例,Ⅲ A型 1例。骨折類型按 AO分型：A型 41例,B型27例,C型13例。均為新鮮骨折,創(chuàng)傷到手術(shù)時(shí)間1～9d,平均4 d。對(duì)創(chuàng)傷復(fù)合傷,不能耐受急診手術(shù)的患者,也常規(guī)脛骨結(jié)節(jié)牽引,病情穩(wěn)定后手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前攝股骨全長(zhǎng)正側(cè)位X線片,測(cè)量骨的長(zhǎng)度及髓腔寬度,對(duì)于粉碎性骨折,可測(cè)量健側(cè)股骨,選擇合適的帶鎖髓內(nèi)針。硬膜外麻醉、腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉,取仰臥位,切口從大粗隆頂點(diǎn)至髂骨翼水平位直切口,長(zhǎng)7～10cm,鈍性分開外展肌至大轉(zhuǎn)子,觸及大轉(zhuǎn)子內(nèi)后側(cè)的梨狀窩,骨錐開口,然后選擇合適的髓腔擴(kuò)大器擴(kuò)大髓腔。將選好的髓內(nèi)針順行錘入股骨干內(nèi)達(dá)到近折端時(shí),在 C型臂X線機(jī)透視下將骨折復(fù)位,沿髓內(nèi)針芯孔穿入導(dǎo)引絲,達(dá)到遠(yuǎn)折端骨髓腔內(nèi),沿導(dǎo)引絲將髓內(nèi)針打入遠(yuǎn)折端骨髓腔內(nèi),借助瞄準(zhǔn)器在遠(yuǎn)近骨端各擰入2枚鎖釘。對(duì)于閉合復(fù)位困難的骨折,在骨折部位大腿外側(cè)作5～7 cm小切口,顯露骨折端,盡量不剝離或少剝離骨膜,骨折對(duì)位后把髓內(nèi)針順行打入遠(yuǎn)端。如骨折為粉碎型,將粉碎骨塊復(fù)位,鋼絲環(huán)扎固定(見圖 1～2),但不能為達(dá)到解剖復(fù)位,而完全游離蝶形骨塊,避免造成骨不愈合;對(duì)骨缺損患者,可采用同期自體髂骨植骨。

對(duì)于 GustiloⅠ、Ⅱ型開放粉碎骨折,急診行不擴(kuò)髓內(nèi)固定。ⅢA型1例患者急診先行清創(chuàng)縫合,脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù),傷口愈合良好后再行不擴(kuò)髓內(nèi)固定術(shù)。

圖1 術(shù)前X線片示右股骨干中上段粉碎骨折

1.3 術(shù)后處理 對(duì)于閉合性骨折,術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5d,開放性骨折,應(yīng)用抗生素7～10 d。術(shù)后1 d指導(dǎo)股四頭肌及下肢功能鍛煉,防止深靜脈血栓形成。早期進(jìn)行非持重功能活動(dòng),主要是主動(dòng)的肌肉收縮和關(guān)節(jié)活動(dòng),防止膝伸直位僵直。術(shù)后定期復(fù)查X線片,觀察骨折愈合情況。

2 結(jié) 果

圖2 術(shù)后X線片示骨折對(duì)位、對(duì)線良好

本組 81例患者均獲隨訪,隨訪時(shí)間 13～32個(gè)月,平均23.5個(gè)月。81例骨折均骨性愈合,平均骨臨床愈合時(shí)間 5.8個(gè)月。療效按馬元璋等[2]評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),優(yōu) 56例,良 20例,可 4例,差1例,優(yōu)良率為94%。本組病例中術(shù)后1例切口感染;術(shù)后2例出現(xiàn)遠(yuǎn)端鎖定松動(dòng)退出;2例在術(shù)后12周復(fù)查X線片未發(fā)現(xiàn)明顯骨痂改為動(dòng)力性固定后骨性愈合;1例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,屈曲約100°。無(wú)髓內(nèi)釘彎曲、斷裂及畸形愈合。

3 討 論

成人長(zhǎng)骨干骨折的治療,目前治療理論已從 AO堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定向 BO生物學(xué)接骨術(shù)轉(zhuǎn)變。帶鎖髓內(nèi)針屬中央型內(nèi)夾板式固定,骨折固定后對(duì)力學(xué)的傳導(dǎo)是應(yīng)力分享式,髓內(nèi)針本身所受到的彎曲力矩小,對(duì)肢體的生物力學(xué)干擾少。骨折固定后不是絕對(duì)堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定,主動(dòng)活動(dòng)肢體或部分負(fù)重時(shí),骨折端可存在微小活動(dòng),有利于骨痂生成,增加了骨折愈合早期的牢固性,減少了內(nèi)固定物失效的危險(xiǎn),已成為治療股骨干骨折的首選方法之一[2]。但如果應(yīng)用不當(dāng),仍會(huì)存在一些問(wèn)題。

3.1 感染問(wèn)題 感染是帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一,Winquist等[3]報(bào)道524例經(jīng)髓內(nèi)針治療的患者中術(shù)后感染率為0.9%,都發(fā)生在開放性骨折。本組病例中有1例開放性骨折患者出現(xiàn)感染,為傷口表淺部感染,與骨髓腔不相通,經(jīng)局部傷口換藥,菌培養(yǎng)后選用敏感抗生素,兩周后傷口愈合。術(shù)前及術(shù)中注意一些細(xì)節(jié)完全可以降低或避免此并發(fā)癥：a)嚴(yán)格無(wú)菌操作、徹底清創(chuàng)是減少感染概率的首要條件。b)對(duì)于嚴(yán)重開放粉碎骨折(GustiloⅢ型),先行清創(chuàng)縫合,脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù),傷口愈合良好后再行內(nèi)固定術(shù)。c)開放骨折應(yīng)用髓內(nèi)針最好不擴(kuò)髓,因?yàn)閿U(kuò)髓會(huì)增加感染概率[4]。d)術(shù)前術(shù)后應(yīng)用抗生素時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)至 7～10 d,主要依傷口情況而定。

3.2 擴(kuò)髓問(wèn)題 擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓目前尚無(wú)統(tǒng)一意見[5]。骨擴(kuò)髓有以下優(yōu)點(diǎn)：a)使髓內(nèi)直徑更加一致,增加了骨與釘?shù)慕佑|面積,因此可以通過(guò)增加固定中磨擦來(lái)提高骨折的穩(wěn)定性。b)擴(kuò)髓后可以插入更大直徑、更大強(qiáng)度的髓內(nèi)釘。c)擴(kuò)髓以后不沖洗,在骨折處形成的骨碎屑具有良好的成骨作用,可以促進(jìn)骨折愈合。但它也有以下缺點(diǎn)：a)增加了髓內(nèi)壓力,有發(fā)生脂肪栓塞的危險(xiǎn),且暫時(shí)破壞了髓腔血供。b)擴(kuò)髓使得骨皮質(zhì)厚度下降,從而導(dǎo)致骨彎曲與扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度下降。我們體會(huì)是對(duì)于閉合性骨折,盡可能行擴(kuò)髓,但要注意不能過(guò)多增加推壓力,且在手術(shù)過(guò)程中要嚴(yán)密監(jiān)視患者各項(xiàng)生命體征的變化。對(duì)于開放骨折,為降低感染發(fā)生,一般不擴(kuò)髓。

3.3 靜力固定和動(dòng)力固定 本組病例對(duì)于穩(wěn)定及不穩(wěn)定骨折均行靜力固定,有2例在術(shù)后12周X線片未見明顯骨痂形成,遂取出近端螺釘改為動(dòng)力化固定后骨折愈合。股骨干中上 1/3橫型及短斜形骨折可以采用早期動(dòng)力化固定,但我們不常規(guī)動(dòng)力化,只是作為促進(jìn)骨折愈合的一種手段。

3.4 植骨問(wèn)題 嚴(yán)重粉碎性骨折復(fù)位固定后可形成骨缺損,導(dǎo)致穩(wěn)定性差、血運(yùn)欠佳,為彌補(bǔ)骨缺損、防止骨折延遲愈合及不愈合,應(yīng)在骨缺損區(qū)域植入自體髂骨、同種異體骨或混合植骨。植骨可以補(bǔ)充成骨基質(zhì)、刺激新骨形成[6]。對(duì)于嚴(yán)重開放粉碎骨折,傷口污染嚴(yán)重,可先行清創(chuàng)縫合,脛骨結(jié)節(jié)牽引,傷口愈合良好后,行帶鎖髓內(nèi)針固定及自體髂骨植骨術(shù)。本組共4例此類型骨折,骨折均愈合,骨折平均愈合時(shí)間為 7個(gè)月。

3.5 鎖釘松動(dòng) 本組病例出現(xiàn) 2例遠(yuǎn)端鎖釘松動(dòng)退出,均為粉碎骨折。究其原因,考慮一方面由于術(shù)中遠(yuǎn)端鎖定釘置入困難,后經(jīng)擴(kuò)大股骨外側(cè)皮質(zhì)鉆孔后置入鎖釘,致鎖釘尾部螺紋與股骨干鎖釘后強(qiáng)度降低,容易產(chǎn)生松動(dòng)。另一方面由于 2例均為粉碎骨折,鎖釘處所受剪切力大,早期功能鍛煉容易使鎖釘松動(dòng)。其中1例骨痂形成明顯,未更換鎖釘,待連續(xù)性骨痂形成后行負(fù)重功能鍛煉;1例連續(xù)性骨痂形成不明顯,行小切口重新更換遠(yuǎn)端鎖釘,行非持重功能鍛煉,骨痂形成明顯后逐步持重。如果早期進(jìn)行持重功能鍛煉,會(huì)增加主釘彎曲、斷裂,骨折畸形愈合的概率。

3.6 功能鍛煉及復(fù)查 術(shù)后對(duì)患者要進(jìn)行定期復(fù)查,根據(jù)X線片情況決定患肢功能活動(dòng)的方式和程度。早期行非持重功能鍛煉,主要是主動(dòng)的肌肉收縮和關(guān)節(jié)活動(dòng),如有條件應(yīng)輔以 CPM進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉,待骨折間隙模糊,有少量外骨痂時(shí),可逐漸進(jìn)行持重功能練習(xí),出現(xiàn)少量連續(xù)外骨痂,則可恢復(fù)正常負(fù)重活動(dòng)。如發(fā)現(xiàn)有骨斷端吸收征象,形成云霧狀外骨痂等則應(yīng)限制肢體的活動(dòng),首先是負(fù)重活動(dòng),必要時(shí)加用外固定[7]。

總之,在治療股骨干新鮮骨折的手術(shù)方式上髓內(nèi)針具有創(chuàng)傷小、固定可靠及并發(fā)癥少的特點(diǎn)。只要正確掌握手術(shù)時(shí)機(jī),選擇合適直徑、合適長(zhǎng)度的髓內(nèi)針,正確的掌握髓內(nèi)針手術(shù)技巧,術(shù)后嚴(yán)格隨訪等,就可減少或避免并發(fā)癥,取得滿意療效。

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