雙極人工股骨頭置換術治療老年股骨粗隆間骨折

王虎,王建民,羅軍,李保良

(廣東省東莞市厚街醫院骨科,廣東東莞 523945)

隨著社會老齡化發展,老年骨質疏松性骨折特別是股骨粗隆間骨折發病率逐年升高。高齡患者常伴有多臟器功能損害和嚴重骨質疏松,因骨質疏松的骨質不能給內植物提供牢固的錨著點或骨支持,導致內固定松動失敗和髖內翻畸形的發生率較高。而且切開復位內固定不能早期負重,具有臥床時間長的缺點。人工股骨頭置換術是一種簡單有效且能迅速恢復髖關節功能的手術方法,本院從2003年 9月至 2009年6月,采用骨水泥型雙極人工股骨頭置換術治療老年股骨粗隆間骨折 28例,取得較好的臨床療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 28例,男 10例,女 18例;年齡70～91歲,平均81歲。傷前均能生活自理。致傷原因：跌倒摔傷22例(因腦血管發作意外摔傷的有4例),交通傷6例。骨折類型按Evans標準分類[1],Ⅱ型2例,Ⅲ型16例,Ⅳ型10例。所有病例用雙能X線測定儀測定股骨髖部,骨密度值均低于國人骨密度峰值骨量正常標準的-2.5SD,符合骨質疏松的診斷。10例采用標準骨水泥型雙極人工股骨頭假體置換,18例選用特制腫瘤型骨水泥雙極人工股骨頭假體置換。

1.2 術前風險評估和術前準備 所有患者術前除一般性檢查外,心臟彩超十分必要,評估心功能情況。肺功能檢查僅在部分存在肺部疾患的患者采用。可疑腦血管意外的必須行顱腦M RI,可以發現微小顱內病灶,本組4例患者傷前并發腦血管意外,經檢查 3例輕度腔隙性腦梗塞,1例大面積腦梗塞。常見高風險疾病包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病和低蛋白血癥等,術前均需要內科醫生協助治療。術前必須拍攝包含雙側髖關節的標準骨盆正位X線片,結合實際測量的患肢短縮情況,在X線片上仔細用模板標繪。傷后至手術的時間一般為 3～7 d。

1.3 手術方法 一般選擇腰硬聯合麻醉,部分患者采用氣管插管靜脈全麻,側臥體位,選擇改良Gibson入路,術中盡量少切斷外旋短肌,后關節囊行十字切開盡可能保留,術畢盡量嚴密縫合,放置1條引流管。術畢若發現內收肌群緊張,則需要部分切斷,減少術后脫位概率,本組有 4例患者行預防性內收肌群部分切斷,1例患者因術后脫位行攣縮的內收肌群切斷。

Ⅱ型、Ⅲ型采用標準骨水泥型雙極人工股骨頭假體置換,入路過程中保護好合并骨折的大、小粗隆,在預定的股骨頸平面截骨,取出股骨頭,測量直徑后選擇合適直徑的雙極股骨頭的外襯頭。確定股骨假體的前傾角后,應用標準人工股骨頭置換技術擴髓、髓腔銼成形,根據術前測量和術中試模工具確定股骨假體的插入深度和預留的長度。確定股骨假體的位置和大小后,灌入骨水泥插入選擇的股骨假體,在骨水泥未堅固前,復位固定移位的大、小粗隆骨折(根據骨折實際情況,選擇鋼絲、捆綁帶或者螺釘固定),盡量恢復粗隆部的解剖結構。再次安放試模測試,選擇合適長度的假體頸和內襯頭,確定后安放完整的雙極人工股骨頭假體。

Ⅳ型采用特制腫瘤型骨水泥雙極人工股骨頭假體置換(術前需要提前定制),術中顯露粗隆部時,將連帶大粗隆的股直肌由后向前掀起牽開,咬除大粗隆的部分松質骨,形成保留完整肌肉附著點的皮質骨蓋,小粗隆同樣處理。根據術前測量的預定截骨面截骨前,于股骨近端用電刀燒灼標記前傾角方向,若截骨平面涉及外旋短肌和臀肌部分附著點,需要同樣方法保留肌肉附著點的皮質骨。截骨后應用標準人工股骨頭置換技術擴髓、髓腔銼成形、試模及安放骨水泥型假體。特制的腫瘤型股骨假體有多個可拆卸加長墊,可以根據術中實際測量的關節張力和肌肉松弛度隨意選擇。假體安放后,將大小粗隆預留皮質骨蓋放置假體預留的位置,打孔后用鋼絲捆綁于假體設計的自帶孔中,恢復軟組織平衡。

1.4 術后處理 術后內科疾病處理同術前,引流管一般術后 24～48 h拔出,術后常規應用低分子肝素鈣 5 000 U皮下注射10 d左右。術后第2天可以坐起30°～45°,疼痛緩解即進行股四頭肌等長等張肌力訓練和上肢肌力訓練,輔助 CPM關節功能訓練(0°～45°開始)。術后3d精力和體力良好后,每日床邊坐起,逐步增加時間,術后 5～7 d下地站立、扶助步器行走。

2 結 果

本組所有病例手術順利,無死亡,手術時間45～70 min,平均 55 min。28例均獲隨訪,隨訪時間 12～24個月,平均15個月,均未發現假體松動等并發癥。術中出血120～200mL,術中均未輸血。所有患者均在術后1周能夠下地站立、利用助行器行走,其中3例超過90歲患者需要護工輔助。術后均未發生切口愈合不良、下肢神靜脈血栓(deep vein thrornbosis, DV T)、肺炎以及褥瘡等并發癥。術后發生脫位 1例,偏癱患者,復發性脫位 3次,均靜脈麻醉下手法復位成功,第 3次復位同時行內收肌攣縮切斷術,術后下肢外展中立位制動4周后未再復發脫位。術后8周患髖 Harris評分,優[2]16例,良8例,中3例,差1例,優良率85.7%。典型病例影像學資料見圖1～2。

圖1 股骨粗隆間Ⅳ型骨折術前正位X線片

圖2 特制腫瘤型雙極骨水泥人工股骨頭置換術術后正位X線片

3 討 論

3.1 手術適應證的選擇 股骨粗隆間骨折經典的手術方式是內固定,分髓內和髓外固定,其中加壓滑動鵝頭釘又稱Richards釘和動力髖螺釘,是治療股骨粗隆間骨折手術的金標準,固定牢固、操作簡單,任何新的治療方法必須與其進行對比[3]。伴有骨質疏松的老年人其骨質不能給內植物提供牢固的錨著點或骨支持,術后因內固定松動失敗和髖內翻畸形的發生率較高,我們在臨床治療中也時有發現。而且切開復位內固定不能早期負重,老年人因體力恢復問題,很難象年輕人那樣可以扶雙拐下地行走,具有制動、臥床時間較長的缺點,從而帶來一定的并發癥。

人工股骨頭置換術是一種簡單有效且能迅速恢復髖關節功能的手術方法,國內外近幾年將其應用于治療股骨粗隆間骨折已經比較普遍,且多采用雙極型骨水泥型假體固定,具有較多優點：手術時間短、手術創傷小;早期下地行走有利于護理和康復;不考慮骨愈合、無內固定并發癥;明顯提高生存期內的生活質量。盡管臨床報道效果良好,考慮到人工關節置換可能帶來如假體脫位及松動等新問題,較多的專家仍認為應該嚴格掌握手術適應證[4,5]。結合我們的經驗,考慮以下的原則選擇一期雙極人工股骨頭置換術：高齡患者(80歲以上),預期壽命少于 5～10年;70歲以上,骨質疏松嚴重,伴一定程度的內科疾病,但可以耐受手術;70歲以上,骨質尚可,但股骨粗隆間骨折粉碎,不穩定型,不易整復,手術固定欠牢固;60～70歲慎重考慮,一般酌情選擇不同的內固定方法.若患者和家屬強烈意愿早期下地或者嚴重內科疾病不允許臥床,建議選擇全髖關節置換術。

3.2 假體選擇和手術技巧 對于Ⅱ型、Ⅲ型股骨粗隆間骨折,盡量保留大小粗隆,采用標準型骨水泥雙極人工股骨頭假體置換,手術技術操作相對容易。術中大小粗隆的復位、恢復粗隆部解剖結構十分關鍵[6],可以在髓腔銼試模安裝時即嘗試復位,同時確認假體插入的深度和預留小粗隆部長度。確定小粗隆復位后的位置,可以指導正確的股骨假體前傾角的確認,對帶前傾角的股骨假體頸的軸線位于股骨內側骨嵴,對不帶前傾角的股骨假體頸的軸線位于股骨內側骨嵴的稍偏內側。大粗隆解剖復位后,人工股骨頭假體的中心點必須與大粗隆的頂端在一條水平線上。高于大粗隆頂,則肢體延長,復位困難,張力大也可造成術后髖部疼痛;低于大粗隆頂,則肢體短縮,影響關節的穩定性,術后脫位概率大大增加。骨水泥型股骨假體安裝后,骨水泥未干前,根據骨塊情況和假體位置選擇鋼絲或者螺釘最終固定大小粗隆。

對于Ⅳ型骨折,因骨折粉碎,不穩定,難以復位,復位固定后不牢固,采用特制骨水泥腫瘤型雙極人工股骨頭假體置換,手術技術要求較高,術前需要測量后定制。因大小粗隆均粉碎,失去了正常的解剖標志,手術采用粗隆下截骨,截骨前需要確認假體的前傾角并用電刀與內側骨嵴燒灼標記,可以采用患肢屈膝90°,并內旋至足底完全朝上,以股骨額狀面為標準向前旋轉 10°～15°。術中擴髓安放假體操作同標準人工股骨頭置換術。術中保護連帶肌肉附著點的大小粗隆及臀肌粗隆,做成皮質骨蓋,假體安放后可以用鋼絲通過特制的孔固定在假體近端,重建假體的內收外展及旋轉功能,最大限度保留髖周動力裝置的完整性[7]。特制的腫瘤型股骨假體通過骨水泥固定長柄及近端的桶柄套入起固定作用,近端有多個可拆卸加長墊,可以根據術中實際測量的關節張力和肌肉松弛度隨意選擇,恢復肢體的長度。

3.3 圍手術期處理 老年患者往往伴高風險疾病包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病和低蛋白血癥等,術前均需要控制在允許的范圍內,心肺功能的評價十分必要,但是準備時間不宜過久,一般傷后5 d左右手術比較合適,太早沒有度過急性期,增加出血等風險,太晚則容易出現臥床的并發癥。術中血壓不宜控制過低,特別是在應用骨水泥時,需嚴密檢測血壓,必要時應用少量升壓藥,以免血壓過低出現腦梗塞。術后早期關節功能訓練和低分子肝素鈣的應用已經成為目前關節外科醫生的共識,對于預防DV T十分有效。術后的關節功能鍛煉循序漸進,遵循個體化,按照每個老年患者心理和體力的承受能力安排計劃。

[1] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學 [M].第 2版.北京：人民軍醫出版社,2000：677-678.

[2] 呂厚山.人工關節外科學 [M].北京：科學出版社, 2001：150.

[4] 梅漢堯,索鵬,周永頂,等.人工股骨頭置換術治療高齡股骨轉子間骨折 [J].中華創傷骨科雜志,2006,8 (8)：725-729.

[5] 駱劍敏,朱國慶,陳棟.高齡不穩定股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術治療體會[J].中國骨與關節損傷雜志,2006,21(1)：1651-1653.

[6] 楊梁,鄭連杰,王東昕,等.人工股骨頭置換術在高齡股骨粗隆間骨折中的應用[J].中國修復重建外科雜志,2007,21(8)：896-898.

[7] 楊寶軍,何平,屈建平.保留粗隆部的普通股骨假體置換在老年粗隆部不穩定骨折中的應用 [J].中國矯形外科雜志,2005,16(20)：1548-1550.