保留小粗隆對粗隆柄型股骨頭置換術近期療效的影響

呂輝照,趙楓,曹杰,陳超

(中國人民解放軍第 180醫院骨二科,福建泉州 362000)

股骨粗隆間骨折是老年人特別是高齡患者最常見的骨折類型之一。隨著社會生活水平和對生活質量要求的提高,治療上已擺脫單純臥床牽引或內固定等單一的方法,粗隆柄型人工股骨頭置換術已逐漸為人們所接受,術后髖關節功能較以往有明顯的改善[1]。但高齡患者多存在不同程度的骨質疏松,股骨小粗隆大多粉碎難以固定,粗隆柄型人工股骨頭置換術中是否強行固定小粗隆骨塊,存在較多分歧。現對比研究自2005年 8月至2009年 3月實施粗隆柄型人工股骨頭置換術 25例的近期療效,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 25例,按就診時間隨機分為兩組：A組 17例,行未保留股骨小粗隆的粗隆柄型人工股骨頭置換術;B組8例,行保留股骨小粗隆的粗隆柄型人工股骨頭置換術。A組17例,均為新鮮骨折,男性11例,女性6例;年齡75～93歲,平均81.6歲。骨折按 Evans分型,Ⅱ型 2例,Ⅲ型 4例,Ⅳ型7例,Ⅴ型4例。受傷原因：摔傷15例,車禍2例。合并癥：心血管及呼吸系統疾病6例,糖尿病5例,腦梗塞后遺癥2例,骨質疏松癥3例,左側人工股骨頭置換術后 1年再次跌倒出現右側股骨粗隆間骨折 1例。 B組 8例,均為新鮮骨折,男性5例,女性3例;年齡79～95歲,平均83.1歲。Evans分型,Ⅱ型骨折 3例,Ⅲ型 2例,Ⅳ型 1例,Ⅴ型 2例。摔傷8例。合并癥：心血管及呼吸系統疾病 4例 ,糖尿病1例,骨質疏松癥1例。A、B兩組病例在年齡、性別、骨折類型方面的比較無顯著性差異(P＞0.05)。所有病例均獲得隨訪,術后隨訪時間6～20個月,平均 13個月。

1.2 假體特點 粗隆柄型人工股骨頭與常規雙極股骨頭比較有其獨特的設計特點：a)假體自帶粗隆部分,可替代骨折粉碎及骨質疏松所造成的粗隆部骨缺損問題,解決了肢體短縮的情況。b)復位簡單,不需要將骨折專門剝離復位,用鋼絲或可吸收線將大小粗隆或肌止點通過特制的粗隆柄孔捆扎固定即可,恢復了髖關節的穩定性。c)使用骨水泥,利用其容積充填及微鎖固定的作用,可減少出血,使假體與股骨融為一體,同時能把應力從假體近端均勻地傳導至股骨遠端。

1.3 手術方法 A組在連續硬膜外麻醉或全麻下取側臥位,采用髖關節改良Gibson后外側入路,保留臀中、臀小肌于大粗隆止點處骨塊,并翻向上方,取出股骨頭及碎骨塊,摘除粉碎難以固定的小粗隆骨碎塊,或予曠置不予固定。擺鋸在小粗隆下方約1cm處與股骨縱軸垂直修齊小粗隆下緣骨質,保留大粗隆側骨皮質,而后以膝關節軸線定位前傾角依次擴髓。術中采用粗隆柄型人工股骨頭假體,選擇合適的股骨柄,假體頸托下方平齊截骨平面,前傾角 10°左右,位置確定后填充骨水泥并插入股骨柄固定。待骨水泥變硬后,用可吸收線將大粗隆骨塊固定在假體的大粗隆圓孔處,髂腰肌止點用可吸收線固定于小粗隆圓孔。選擇合適的雙動頭,復位髖關節,牽開試驗確定其松緊適度、無脫位傾向,放置引流并逐層縫合切口。

B組病例手術中先將小粗隆骨折復位以鋼絲固定,其余手術方式與 A組相同。

1.4 術后處理 患肢置于外展中立位,早期活動防止深靜脈血栓形成,根據引流量(30 mL/d以下)拔除引流管。常規靜滴抗生素預防感染及抗凝等治療,術后第2天在床上逐步行肌肉等長收縮,患肢屈伸等主動功能鍛煉,在CPM輔助下行被動功能鍛煉。術后1周開始下床在助行器輔助下行部分負重行走練習。

1.5 觀察指標 患者出院后1、3、6個月分別進行隨訪。術后髖關節功能評定均采用髖關節 Harris功能評分標準[2],影像學評定采用X線檢查,觀察假體有無松動[3]。X線檢查評定股骨柄松動的標準：假體下沉大于 2 mm,骨水泥分界,股骨柄與骨水泥分離,骨水泥斷裂和骨內膜空洞。

2 結 果

術中 A組病例有2例患者出現注入骨水泥時血壓下降,經升壓治療后癥狀穩定,術后病情平穩。術后所有病例均獲得隨訪,隨訪期間未出現心肺腦系統的并發癥。其中 A組病例在術后1、3、6個月的 Harris值平均為(57±7.4)分、(72± 10.4)分、(82±9.2)分,B組分別為(55±10.3)分、(71± 11.7)分、(84±5.3)分,兩組數值在術后 1、3、6個月時比較均無顯著差異(P＞0.05)。所有病例X線片示假體位置良好,無脫位、松動,骨水泥界面無透亮區。

典型病例 1：男性,83歲,左股骨粗隆粉碎性骨折,術中見小粗隆粉碎難以固定,大粗隆肌止點完整,予曠置小粗隆,行粗隆柄股骨頭置換術,將髂腰肌止點固定于假體小粗隆圓孔處(見圖1～2)。

圖1 股骨粗隆粉碎性骨折術前X線片

圖2 股骨粗隆粉碎性骨折術后X線片

典型病例 2：男性,80歲,左股骨粗隆粉碎性骨折,術中見小粗隆較完整,但大粗隆骨折,予復位大、小粗隆并行鋼絲捆扎固定后,行粗隆柄股骨頭置換術(見圖 3～4)。

圖3 股骨粗隆粉碎性骨折術前X線片

圖4 股骨粗隆粉碎性骨折術后X線片

3 討 論

髖部骨折尤其是高齡患者的骨折不愈合率和股骨頭壞死率較高。人工股骨頭置換治療老年髖部骨折可徹底解決骨折不愈合和股骨頭壞死問題,使其部分或完全負重活動,減少并發癥和降低死亡率,故對老年髖部骨折患者最好應用人工股骨頭置換治療[4]。隨著人工關節技術的發展,高齡股骨頸骨折人工股骨頭置換已成為標準的術式,但對高齡股骨粗隆粉碎性骨折患者的人工股骨頭置換術,臨床上尚未形成統一的看法和觀點。有采用骨水泥加常規雙極人工股骨頭置換或長柄半髖置換,但均需廣泛剝離骨折端并復位股骨矩,手術時間及術中出血均相應增加,且較難實現大小粗隆功能的重建[5]。

粗隆柄人工股骨頭置換治療因其本身的優點,逐漸被人們廣泛接受,有效解決了常規人工關節治療股骨粗隆間粉碎性骨折存在的問題。但小粗隆的復位固定對粗隆柄假體穩定性的影響,及術中是否必須復位固定小粗隆骨塊,尚未見統一的觀點。較多國內外學者認為術中應復位固定小粗隆骨塊,重建股骨矩的穩定性。因為小粗隆既是股骨矩的重要組成部分,也是髂腰肌的附著點,保留小粗隆有利于保證術后髖周軟組織肌力平衡,保證關節置換術后關節的穩定性。同時,小粗隆也是術中正確放置假體的解剖標志,以保證假體合適的前傾角和頸干角,防止術后關節脫位[6]。有部分學者則認為術中應盡量固定小粗隆骨塊,但如果骨塊粉碎或嚴重疏松難以固定時無需勉強固定[7]。

我院自2007年開始探索使用粗隆柄型人工股骨頭置換,治療高齡股骨粗隆間骨折,療效滿意。本研究發現,是否保留小粗隆對粗隆柄人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折的近期穩定性和髖關節功能無顯著性差異,術中無需刻意強調小粗隆的復位和固定,可以直接摘除或曠置粉碎難以固定的小粗隆,只需將髂腰肌止點固定于假體小粗隆圓孔即可。這可能與假體的粗隆部直接置于股骨截骨面,且可通過骨水泥重建粗隆部的穩定性有關。這樣可以盡量地減少手術時間及術中出血,相對降低手術風險。

綜上所述,采用粗隆柄人工股骨頭置換配合骨水泥治療高齡股骨粗隆間骨折的近期療效是理想可靠的,術中是否保留小粗隆對近期療效無顯著的影響。但因為該手術開展時間較短,目前尚沒有對該手術遠期療效的隨訪。

[1] 劉陽,周偉,黃小強,等.粗隆柄關節置換與動力髖螺釘內固定治療高齡股骨粗隆間骨折的療效分析 [J].中國骨與關節損傷雜志,2007,22(12)：1030-1031.

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