Bryan人工間盤置換治療頸椎病近期療效及并發癥分析

林斌,馮萬立,郭志民,劉慶軍

(解放軍第 175醫院骨科醫院,廈門大學附屬東南醫院,全軍創傷骨科中心,福建漳州 363000)

1955年 Smith和 Robinson最先提出用頸前路減壓椎間融合術治療頸椎疾病[1]。其對頸椎病的療效肯定,能有效解除脊髓、神經根的壓迫,增強頸椎的穩定性。近年來有學者對融合后相鄰節段的生物力學進行了分析,發現由于融合節段失去活動功能,融合后其上下方的相鄰節段活動增加,使生物力學環境發生改變[2],從而引起相鄰節段的椎間關節發生退行性改變。頸前路減壓椎間融合術術后可出現椎間融合器塌陷、移位、假關節形成等多種問題,文獻報道其術后25%的患者在10年內有新的癥狀出現[3],且與頸椎融合后相鄰節段的退變密切相關[4-5]。

2002年Goffin等[6]報道應用Byran假體治療頸椎病。由于其在減壓的同時保留了置換節段的活動度并能維持上下節段的運動,避免了置換后相鄰節段的代償性應力增加,從而能減少相鄰節段的繼發性退變,在臨床上得到廣泛應用[7-11]。人工頸椎間盤置換治療頸椎間盤疾患可取得較好的臨床療效,然而也存在諸如異位骨化[12]、置換節段后凸[13]等問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2009年10月,共完成25例單節段Bryan人工頸椎間盤置換術。其中男16例,女9例;年齡35～51歲,平均42.4歲。脊髓型頸椎病12例,神經根型頸椎病8例,混合型5例。脊髓型頸椎病患者術前JOA評分為(8. 5±1.0)分。病變節段：C3～43例,C4～58例,C5～612例,C6～72例。每例患者術前均行頸椎正側位及動力位X線片、頸椎CT及M RI檢查。X線片檢查提示患者頸椎均有不同程度退變,但未發現頸椎不穩,CT及 MRI檢查示患者均存在不同程度頸椎間盤退變和頸脊髓或神經根受壓改變。

1.2 術前準備 術前按常規頸椎前路準備,術前 3～5 d進行氣管推移練習,以增強對術中牽拉的耐受力。術前測量CT圖像,根據測量結果和頸椎間盤模板確定的圖像放大率預選相應的假體。

1.3 手術方法 經鼻或口腔氣管插管全身麻醉后,患者取仰臥位,頸部墊薄枕,保持頸中立位。C型臂X線機置于頭側透視手術椎間隙,使目標椎間隙的上下椎體后緣在一條直線上,測量并記錄椎間隙傾斜角度。取相應椎間隙右側頸前橫切口,透視確定手術椎間隙后,切開纖維環,盡可能清除髓核和纖維內部的髓核組織。用球狀磨鉆打磨目標椎間隙前方增生的骨贅,使目標椎間隙上下椎體前緣在一個平面上。在角度測量器、水平儀等輔助下安放矢狀位楔形定位器及雙軌打磨導向器。再次確定假體直徑后,選取配套的磨頭,精確打磨上位椎體下終板和下位椎體上終板至成形。再拆除雙軌通道,進行徹底的間隙減壓,生理鹽水反復沖洗后置入相應規格假體,關閉切口。術后切口引流24 h后拔除,頸圍固定2 d。術后 1～2d根據患者情況鼓勵患者早期下地進行功能鍛煉。術后 2周內常規給予非甾體類藥物以預防異位骨化的發生。

2 結 果

本組手術時間為95～120 min,平均105 min;出血量為90～150mL,平均 120mL。本組患者術后均獲 9～22個月隨訪 ,平均15個月。術后Odom評級：優15例,良7例,一般3例。17例伴有脊髓功能損害,患者術前 JOA評分為(8.5± 1.0)分,末次隨訪時 JOA評分為(15.5±1.0)分,平均改善率為88.9%。頸痛視覺評分V AS、頸部功能異常評分指標(neck disability index,NDI)與術前相比,均有統計學意義(P＜0. 05,見表1)。影像學檢查顯示所有患者無假體下沉、松動和脫出。1例術后11個月隨訪時發現假體周圍異位骨化形成。2例術后置換節段后凸,患者均無明顯不適癥狀,暫未行進一步治療。典型病例為一 37歲女性患者,診斷為混合型頸椎病,影像學資料見圖1～3。

表1 V AS及NDI手術前后比較(分)

圖1 頸椎病患者術前X線片及MRI檢查

圖2 頸椎病患者術后正側位X線片提示Bryan人工頸椎間盤位置良好

圖3 頸椎病患者過伸過屈位X線片提示頸部活動度良好

3 討 論

人工椎間盤置換術的基本理念是切除原有病變椎間盤,在椎間隙內置入人工假體,代替原有椎間盤并行使其功能,實現恢復或保留頸椎功能單位運動功能的目的。因此置入的假體應當盡可能地保持其位置和運動軸線與原有椎間盤一致,才能體現出人工椎間盤置換術的基本理念。本組25個置換假體位置良好,其中1例患者術后11個月復查隨訪時發現假體周圍異位骨化形成,2例術后出現置換節段后凸。分析表明單節段Bryan人工頸椎間盤置換術治療頸椎病總體效果優良,但仍存在問題及爭議。

3.1 人工頸椎間盤置換療效分析 Goffin等[6]在2002年首次報道用 Bryan人工頸椎間盤治療神經根型頸椎病,在12個月的隨訪中滿意率是85%～90%。Bryan[14]報道97個假體用于治療 97例退變性的椎間盤疾病,其中49例完成了12個月的隨訪,根據 Odom′s評級,優 70%,良 4%,一般 13%,差13%。本組25例(25個節段)根據影像學檢查評價沒有發生假體下沉和移位,Odom′s評級優良率88.9%。近期隨訪結果表明療效優良,其遠期療效尚待進一步隨訪。

3.2 并發癥及相應處理

3.2.1 神經孔的減壓 減壓是頸椎病治療的首要目的。在頸椎間盤置換過程中出現的減壓并發癥主要包括減壓不徹底及脊髓神經損傷。由于Bryan假體不能進行有效的椎間撐開,不能獲得神經孔的間接減壓,因此對神經孔減壓在 Bryan假體置換術中相當重要。在Shim等[8]報道一組8例手術失敗的病例中,由于減壓不徹底造成術后持續上肢疼痛 4例,其中 1例再次手術取出假體進行神經孔減壓,并重新置入假體。我們的經驗是：手術前頸部墊薄枕,保持頸中立位擺放直接關系到神經孔減壓效果,因此術前應注意患者的體位問題。本組患者由于術前準備充分,術中對神經孔進行徹底減壓,隨訪觀察均未出現神經受壓癥狀。

3.2.2 異位骨化與椎體間融合 假體周圍異位骨化(heterotopic ossification,HO)臨床常采用McAfee分級法[15],嚴重的 HO將最終發展為椎間自發性融合,嚴重影響頸部活動度及患者生活質量。 Bartels等[16]于 2005年首次報道 2例Bryan假體置換后自發性融合現象,但 2例患者均未出現神經癥狀和體征。Fong[17]報告的10例中有9例出現置換頸椎的后凸。本組25例患者中有2例在術后10個月左右隨訪時出現了輕度的 HO(Ⅰ級),約占8%。周非非等[18]對接受單節段 Bryan人工頸椎間盤置換術的 51例患者分析顯示異位骨化的發生率為 33.3%。在其所研究的相關因素中,術前病變節段椎間隙高度與相鄰節段椎間隙高度的比值、術后手術節段活動度與術后異位骨化的形成具有顯著相關性。并認為術前節段椎間隙高度丟失大于20%者不適合行Bryan人工椎間盤置換術。我們的體會是：a)對于椎間隙高度丟失過大者(大于 20%)不宜行人工頸椎間盤置換;b)準確選擇假體尺寸,做到假體與椎體前緣和后緣完全吻合,從而避免椎體后緣上下終板接觸;c)術中應避免對頸長肌的過度牽拉;d)在打磨過程中應用大量生理鹽水徹底沖洗術野內骨屑;e)術后 2周常規給予非甾體類藥物預防異位骨化發生,術后下床活動時頸托保護一般不宜超過 2周。

3.2.3 置換節段后凸形成 頸椎融合術后節段后凸可加速鄰近節段退變,頸人工椎間盤置換術后也同樣存在后凸形成的問題。 Pickett等[13]最早報道了 14例患者行 Bryan假體置換后節段后凸形成,他認為后凸形成與假體置入的角度有密切關系。Shim等[8]研究了47例頸人工椎間盤置換患者術前、術后的置換節段曲度,認為術后后凸形成與 Byran假體的設計及后縱韌帶的切除有關。 Hacker[19]也明確指出保持頸椎處于中立位以及矢狀位楔形模塊與兩側的終板完全接觸是避免術后置換節段后凸的關鍵。本組2例患者由于上位椎體前緣被過度磨除而出現置換節段后凸畸形,隨訪 6個月頸部活動度未出現明顯改變,可能與臨近節段代償作用以及隨訪時間較短有關。我們的體會是：在置入假體過程中要注意：a)手術過程中應保持患者頸椎處于中立位,術中可通過透視確認頸椎的曲度與術前中立位時頸椎側位片的曲度一致;b)術中置入間隙上下椎體前緣骨質不能切除太多,切除過程中始終保持咬骨鉗的手柄與尾端椎體終板平行;c)打磨器打磨過程中應與椎體后部切線平行,使假體金屬終板與椎體骨性緊密接觸;d)假體置入時應與術前椎間隙角度平行。

總之,人工頸椎間盤置換術治療頸椎間盤疾病較 ACDF有明顯優勢,可取得滿意的近期療效。把握適應證的選擇,熟練的手術操作可以減少甚至避免許多并發癥的出現。但人工頸椎間盤置換術仍存在許多問題尚待進一步研究,對鄰近節段的影響和遠期療效及并發癥等問題均缺少隨訪研究。這些問題的解決還需要在今后的臨床實踐中探索和總結。

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