肺膿腫的抗生素治療臨床分析

董曉豐

(黑龍江省大慶油田總醫院 黑龍江大慶 163001)

肺膿腫的抗生素治療臨床分析

董曉豐

(黑龍江省大慶油田總醫院 黑龍江大慶 163001)

目的 探討肺膿腫的抗生素治療臨床療效分析。方法 對臨床40例肺膿腫患者采用抗生素治療的臨床資料進行回顧性分析。結果 40例肺膿腫患者,治愈37例(90.6%),病死1例(3.8%),因病情危重自動出院失訪2例(5.6%)。結論 正確使用抗生素及良好的痰液引流是治愈肺膿腫的關鍵。

肺膿腫 抗生素 治療

肺膿腫是由多種病原菌引起的肺部化膿性病變。疾病的早期為化膿性炎癥,繼而組織壞死、液化,形成膿腫。本病多發生于壯年男性患者及體弱有基礎疾病的老年人。臨床主要表現為高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰[1]。自抗生素應用以來,肺膿腫尤其是典型病例的發病率已顯著降低。為了提高肺膿腫診斷及鑒別診斷水平,現將我院2009年收治的40例肺膿腫患者的臨床資料進行回顧性分析,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年1～12月收治的肺膿腫患者40例,男34例,女6例;年齡17～88歲,平均56.6歲;因勞累和受涼后上呼吸道感染(或鼻咽部感染)、醉酒或齲齒等分泌物吸入而致吸入性肺膿腫23例,因肺炎、慢性支氣管炎等疾病引起繼發性肺膿腫2例,無明顯誘因2例。發病到就診時間最短5d,最長180d,平均26.3d。發病后1個月內到我院就診28例。

1.2 X線表現

急性早期呈大片狀均勻致密的炎性浸潤陰影,咳出膿痰后,可出現膿腔及液平,周圍炎癥樣變化。慢性則表現為厚壁空腔,內壁不規則,周圍炎癥略消散,可伴纖維組織增生,并有不同程度的肺葉收縮、胸膜肥厚。縱隔移向患側,健側發生代償性肺氣腫。血源性肺膿腫在一肺或兩肺邊緣部有多發的片狀炎癥陰影或邊緣較整齊的球形陰影,其中可見膿腔及液平面。并發膿胸者,患側呈大片濃密陰影;若伴發氣胸可出現液平面。

1.3 治療方法

先給予經驗治療,然后根據藥敏結果和臨床療效調整方案,主要包括:大劑量青霉素、第三代頭孢菌素、喹諾酮類、氨基甙類、甲硝唑、萬古霉素等。大部分病例聯合2種抗生素應用,療程4～6周。青霉素平均劑量960萬U/d,余者應用喹諾酮類及氨基糖甙類或三代頭孢霉素抗生素如左氧沙星、丁胺卡那、妥布霉素、頭孢曲松、頭孢他啶等,32例(80%)聯用甲硝唑0.5g,2次/d。經皮肺穿刺置管者11例,每日藥物沖洗治療,沖洗液為甲硝唑250m L(0.5g)或生理鹽水250m L+丁胺卡那0.2g。配合有效體位引流20例,進行正確體位引流的同時,叩擊患側胸背部,每日2～3次,每次20～30m in。

2 結果

本組40例肺膿腫患者,治愈37例(90.6%),病死1例(3.8%),因病情危重自動出院失訪2例(5.6%)。

3 討論

肺膿腫大多發生于吸入異物后或肺癌伴有繼發性感染時。來自其他部位的膿毒性栓子,可引起雙肺多發性膿腫。肺膿腫最常見的部位依次為右下葉、右上葉及左下葉。多為單個病灶,大小不等,呈圓形或不規則多房性。慢性膿腫有較厚的纖維組織構成的壁,周圍肺組織呈機化性肺炎表現。有時膿腫可與擴張的支氣管相通。急性肺膿腫經積極抗生索的治療,若氣管通暢,則膿液經氣道排出,膿腔逐漸消失,病變完全吸收或僅剩少量纖維瘢痕;若治療不徹底,或支氣管引流不暢,導致大量壞死組織殘留膿腔,膿腔壁成纖維細胞增生,肉芽組織使膿腔壁增厚,經久不愈達3～6個月以上時稱之為慢性肺膿腫。

有條件的應根據痰或血液細菌培養和藥物敏感試驗結果選用抗生素。如致病菌為綠膿桿菌時應選用氨基甙類、喹諾酮類、頭孢他啶或頭孢哌酮等;致病菌為金黃色葡萄球菌時應選用第一代頭孢菌素類,耐青霉素酶青霉素及克林霉素等;耐甲氧西林菌株應首選萬古霉素及亞胺培菌、喹諾酮類等;厭氧菌感染應選用甲硝唑或替硝唑等[2]。如無條件做細菌培養、藥敏試驗或試驗結果出來之前,可根據患者病情特點(如痰液的顏色、氣味等)經驗性選用抗生素,待結果出來后再做相應調整。因為肺膿腫常是多種細菌的混合感染,一般應選擇2種或2種以上抗生素聯合應用。吸入肺膿腫多合并厭氧菌感染,應聯合應用抗厭氧菌藥物。

加強支持療法,進食富含營養:易于消化食物,靜脈補足熱量,維生素及小劑量間斷輸血等。使用祛痰藥,尤其是黏痰溶解劑及超聲霧化吸入、蒸氣吸入等氣道濕化療法,可使痰液易于咳出。患者一般情況較好時可采用體位引流排膿,使膿腫部位處于高位,輕拍患部,每日2～3次,每次10～15m in;有明顯痰液阻塞征象時,應盡早做纖維支氣管鏡吸引、沖洗,并反復進行。

在全身用藥的基礎上配合局部治療可提高療效,如環甲膜穿刺向氣管內注入或霧化吸入抗生素或選取與病變相應部位支氣管內留置細導管定時滴入抗菌藥物,必要時還可經纖維支氣管鏡吸引膿液和局部滴藥[2]。鄰近胸膜的較大肺膿腫可在準確定位后經胸壁穿刺抽膿及注入抗菌藥物。

總之,急性肺膿腫經全身抗生素治療大多能順利治愈。少數膿腔吸收較差的亞急性病例,可在全身用藥基礎上,加局部用藥。如環甲膜穿刺、留置肺導管或經纖維支氣管鏡滴注抗生素。抗生素療程:一般為1～2個月,直至癥狀消失,X線片顯示膿腔及炎癥完全消散,僅殘留條索狀纖維陰影為止。

[1] 戴自英.實用內科學[M].第9版.北京:人民衛生出版社,1995: 863.

[2] 陳灝珠.實用內科學[M].第11版.北京:人民衛生出版社, 2001:1590～1593.

R563.2

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1674-0742(2011)05(a)-0091-01

2010-06-03