臨床病歷討論——發(fā)熱12d伴皮疹,出血點(diǎn)

胡紅艷

(武漢工程大學(xué)醫(yī)院 武漢 430074)

1 臨床資料

患兒女,5歲,因發(fā)熱7d伴皮疹、出血點(diǎn)于2008年3月13日入院。患兒于2008年3月6日受涼后開(kāi)始發(fā)熱,體溫39～40℃,伴陣發(fā)性單聲干咳,在當(dāng)?shù)赜琛扒嗝顾仡愃幬铩奔∽⒉⑤斠褐委?d,病情無(wú)好轉(zhuǎn),發(fā)熱持續(xù)難退。門(mén)診血常規(guī):Hb 66g/L WBC28.8×109/LN 88%L 12%入院體查:T 39.5℃ R 22次/分 Wt 16.5Kg急性熱病容,精神稍差,面部及頸、胸部散在皮疹、出血點(diǎn),右頜下捫及數(shù)個(gè)黃豆大小之淺表淋巴結(jié),雙眼瞼及球結(jié)膜充血明顯。口唇紅,唇粘膜及口角皸裂有少許血痂,舌乳頭充血、突起。咽充血,右扁桃體Ⅱ度腫大,左扁桃體Ⅰ度腫大,未見(jiàn)化膿點(diǎn),雙肺(-),心率120次/分,律齊無(wú)雜音,心音有力。腹軟,肝脾不大。入院診斷考慮:(1)FOU:①川崎病。②敗血癥。(2)急性支氣管炎。(3)營(yíng)養(yǎng)性貧血。入院后先后予“先鋒Ⅴ號(hào)”、“先鋒必”抗炎,退熱、止咳、輸液、維持水電解質(zhì)平衡等支持對(duì)癥治療5d,病情無(wú)緩解,仍高熱持續(xù)難退,但一般情況尚可,入院第3天開(kāi)始手指末端出現(xiàn)硬性水腫,余病情體查同入院時(shí)。住院后查胸片示:支氣管炎;尿分析及血肝功能、腎功能、電解質(zhì)及二氧化碳結(jié)合力均正常;CRP(+)。

ESR 108mm/h超聲心動(dòng)圖:(1)各瓣膜未探及異常血流信號(hào),冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)擴(kuò)張。B超示肝稍大。(2)脾未見(jiàn)明顯異常;血肥大氏反應(yīng)(-);心電圖示:竇性心動(dòng)過(guò)速(140次/分);ASO及抗核抗體(ANA)陰性;Blood IgG 19.6g/L IgM 2.82g/L稍增高,C3、C4、IgA正常;復(fù)查BLood:Hb 105g/L WBC 17×10 /L N 84% L 16% Pt 466g/L。

2 討論

胡紅艷主治醫(yī)師:患兒發(fā)熱已12d伴輕微單聲咳嗽,胸片示支氣管炎,診斷支氣管炎肯定,但患兒發(fā)熱已10余天,用抗生素治療無(wú)效,每日均發(fā)熱,體溫多在39℃以上,單用支氣管炎難以解釋;入院后查ESR明顯增快,但無(wú)結(jié)核接觸史,一般情況可,且胸片不支持,故結(jié)核可排除;傷寒這樣小的年齡很少見(jiàn),一般血象應(yīng)不高,有相對(duì)緩脈、肝脾大,而該患兒無(wú)相對(duì)緩脈,肝脾不大,血象明顯高,且肥達(dá)氏反應(yīng)(-),傷寒診斷不支持;幼年型風(fēng)濕病也可較長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱、淋巴結(jié)大、皮疹,白細(xì)胞及中性粒增高、貧血,ESR增快、CRP(+),但該患兒從整個(gè)臨床表現(xiàn)看,僅是發(fā)熱明顯,ASO及抗核抗體(-),免疫球蛋白檢查改變不明顯,均不支持;敗血癥也可長(zhǎng)期發(fā)熱伴皮疹、出血點(diǎn),WBC明顯增高,但感染中毒癥狀明顯,甚至鞏膜黃染,而該患兒一般情況可,無(wú)肝脾大,感染中毒癥狀不明顯,可排除,有待血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)進(jìn)一步排除。根據(jù)患兒(1)高熱7d以上,抗生素治療無(wú)效;(2)雙眼瞼及球結(jié)膜充血;(3)口唇充血,皸裂,舌乳頭充血,突起;(4)手指末端硬性水腫;(5)起病第1周有皮疹、出血點(diǎn)等臨床表現(xiàn)及化驗(yàn)檢查,周圍血白細(xì)胞增高,以中性粒細(xì)胞為主,輕度貧血,Pt增多,ESR增快,CRP(+)等,符合川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],認(rèn)為川崎病診斷明確,應(yīng)予阿司匹林30～50mg/kg·d,分2～3次口服,并予大劑量靜脈用丙種球蛋白400mg/kg·d,預(yù)防冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生,同時(shí)注意維持水電解質(zhì)平衡,積極預(yù)防感染。

姚才鉅主治醫(yī)師:該患兒發(fā)熱7d以上,球結(jié)膜及咽部充血明顯、口唇皸裂,手足硬性水腫,WBC增高、ESR增快、CRP(+),川崎病診斷基本確立,認(rèn)為阿司匹林應(yīng)服用,按每公斤體重30～50mg/d給予,加用潘生丁及VitE口服,丙種球蛋白按400mg/(kg·d)給予,警惕冠脈瘤的發(fā)生,注意阿司匹林所致的消化道損害;積極預(yù)防感染。

黃新國(guó)主任醫(yī)師:根據(jù)目前癥狀及體查,川崎病診斷基本成立;病史不是很長(zhǎng),肥達(dá)氏反應(yīng)(-),傷寒不支持,2周后復(fù)查血肥達(dá)氏反應(yīng)進(jìn)一步排除;患兒無(wú)結(jié)核接觸史及結(jié)核中毒癥狀,一般情況可,結(jié)核不支持;雖發(fā)熱已10多天,但精神僅稍差,且用過(guò)較高級(jí)抗生素,敗血癥不支持;認(rèn)為排除傷寒后可用阿司匹林30～50mg/(kg·d)治療,同時(shí)予靜脈用丙種球蛋白400mg/(kg·d)預(yù)防冠脈損害。

3 住院經(jīng)過(guò)

患兒入院第6天開(kāi)始予阿司匹林250mg/次,3次/d口服以及潘生丁、VitE口服,繼續(xù)抗生素靜滴防治感染,同時(shí)加用靜脈用丙種球蛋白5g加入生理鹽水中靜滴4d,于用藥2d后發(fā)熱退至正常,體溫正常3d后阿司匹林減量至原口服量的一半,即125mg/次,3次/d,3d后復(fù)查血常規(guī)及ESR為:Hb 113g/L WBC 7.9×109/L N 0.68 L 0.12,Pt 331g/L ESR 113mm/h示原輕度貧血糾正,白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞恢復(fù)正常,血小板已較前減少,但血沉仍明顯增快,7d后再次復(fù)查:血常規(guī)、血小板已恢復(fù)正常,ESR28mm/h,未再出現(xiàn)過(guò)發(fā)熱,家屬要求帶藥出院,予阿司匹林30mg/(kg·d),分3次繼續(xù)口服,并囑其定期來(lái)院復(fù)查。