基層醫院應用疝環充填式無張力疝修補術的體會(附26例報告)

金道明 奚華堂

(1.南京市江寧區谷里社區衛生服務中心; 2.南京醫科大學附屬江寧醫院 南京 210000)

疝環充填式無張力疝修補術是一種利用生物材料進行無張力疝修補術的新方法。1989年美國Rutkow醫生首次實施這種手術,至今已在歐美廣泛開展,我國也已普遍推廣。我院於1998年10月至2006年10月對26例腹股溝疝患者進行了疝環充填式無張力疝修補術,現將應用該項技術在基層醫院實施疝修補術的體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

26例均為男性,年齡20～71歲,平均56歲。單側腹股溝斜疝22例,腹股溝直疝2例,雙側腹股溝斜疝1例,復發性疝1例,并發有COPD、高血壓、糖尿病、前列腺增生癥6例。近一半患者有吸煙史。手術中據疝環缺損大小及疝環周圍組織光整性,腹股溝管后壁堅實程度分型:Ⅰ型10例;Ⅱ型9例;Ⅲ型6例;Ⅳ型1例(復發疝)[1]。

1.2 修補材料

采用美國巴德公司生成的定型產品,包括網狀錐形疝環充填物和成型補片,材料由聚丙烯(Marlex)單絲編織的不可吸收材料,具有良好的抗感染力和組織相容性。錐形充填物由8個“花瓣”樣結構構成,可根據疝環大小進行修剪。

1.3 手術方法

26例病人均采用連續硬膜外麻醉。25例切口長4～6cm,1例復發性疝切口長約8cm。腹外斜肌腱切開后分別向上、下兩側分離,其范圍與成型補片大小相等稍顯寬松。縱行切并鈍性分提睪肌,游離精索,切口下方直達恥骨肌腱膜附著恥骨處,將疝囊完全游離到疝囊頸部。小疝囊(縱徑在3.5～4.0cm)可不作切開和結扎,直接將疝囊經內環口翻入腹腔。大疝囊在切開回納疝內容物后,不作高位結扎,於距內環口約4.0cm以“00”絲線貫穿結扎后橫斷,經內環口翻入腹腔,將錐形充填物填入,使充填物的花瓣平面與疝環在同一水平,與腹橫筋膜及周圍組織固定4～6針。成型補片置於精索后,將補片上預置的網孔在內環水平處包圍精索,平整地置放在腹外斜肌腱膜下的腹橫筋膜表面。Ⅰ、Ⅱ型疝可不作固定或以生物蛋白膠固定。Ⅲ、Ⅳ型疝需作固定。成型補片務必覆蓋內環、海氏三角及恥骨肌孔。最后於精索前間斷縫合被切開的腹外斜肌腱膜、皮下組織和皮膚。

2 結果

手術經過順利,手術時間30～60min。術后近期活動能力恢復好。術后6～8h自行下床活動,1例復發性疝12h下床活動。病人僅覺切口輕微疼痛,1～2d后恢復,均未使用止痛劑。無腹股溝區緊縮感。術后體溫37.2～38℃,2～3d恢復正常。1例傷口1針范圍內積液,經穿刺抽液后痊愈。無切口感染。1例前列腺增生病人有尿潴留,經保留導尿后2d恢復自行排尿。隨訪6個月～5年,26例病人無一例復發。

3 討論

美國Bard公司生成的專利定型產品-單絲聚丙烯材料編織的錐形充填物及成型補片,具有良好的組織相容性,不存在排異反應[2～3]具有一定的抗感染能力[2,4]。網片和組織可在數分鐘粘合固定,可促進成纖維細胞伸入網片內,增強局部組織的強度,不失為良好的疝修補材料。該技術采用疝囊高位分離后回納腹腔,然后進行充填和后壁修補的雙重加固方式,就使得修補更牢固,且優越于傳統張力性疝修補術。克服了分離廣泛,損傷機會多,手術時間長,重疊縫合所致的術后切口疼痛明顯,下床活動遲,活動能力受限,復發率高的缺點[6]。

開放性無張力疝修補術有3種手術方法:平片修補手術即Lichtenstein手術;疝環充填式無張力疝修補術即Plug mesh hernia repair(即Rutkow手術);巨大補片加強內臟囊手術即GPRVS(giant prosthetic reinforce of the visceral sac)手術[5～6]。本組26例均采用“Rutkow”手術,方便而且使用廣泛。

4 手術操作中的幾點體會

(1)疝囊分離時一定要達到真正的高位游離,才能確保疝囊經疝環回納腹腔和充填物充填達到理想水平。

(2)精索上提睪肌纖維一般不移除。如因成型補片預置的新內環孔需要較細精索時,可在內環水平橫行切開,同時移除精索上的脂肪墊(精索脂肪瘤)[5～6]。

(3)網塞的大小及高度必須與內環的大小及內翻疝囊的長度相一致。對Ⅲ、Ⅳ型疝,可行內環處修補1～2針。網塞一般固定在腹橫筋膜上,4～6針即可。但在Ⅲ、Ⅳ型疝,多因腹橫筋膜無法承受網塞縫線張力,一定要固定在周圍堅韌組織上,如腹內斜肌,腹橫肌腱弓,反翻韌帶,陷窩韌帶,腹股溝韌帶,腹直肌緣等[4]。

(4)成型補片必須展平置于精索后方的腹橫筋膜上,補片鈍圓形下界要與恥骨交疊1.0～2.0cm。補片必須覆蓋內環、海氏三角及恥骨肌孔,并將其固定在恥骨肌腱膜組織上,補片的下側緣與上側緣的固定方法同Lichtenstein手術的補片固定法[1]。

(5)對大疝囊的遠端的處理分2種情況:①對疝囊剛處皮下環進入陰囊者,以切除為好;②對疝囊已抵達陰囊底部,一般不作切除。對斷端經嚴格止血,敞開,同時用血管鉗插入陰囊底部鉗夾提出,於底部疝囊壁以電刀切除直徑約0.5cm一塊,沿疝囊與陰囊肉膜稍作鈍性分離,查無出血、滲血后放回原位。殘余疝囊內的滲出液可經創口致肉膜、皮下間隙吸收,可防止積液形成囊

腫[7]。

[1]中華外科學會疝和腹壁外科學組.腹股溝疝、股疝和腹壁切口疝手術治療方案(草案)[J].中國實用外科雜志,2001,21(10):卷首頁.

[2]華蕾,韓峰.聚丙烯網塞及補片在腹股溝疝修補術中的應用[J].中國實用外科雜志,2001,21(2):84.

[3]Shulman AG,Amid PK,Lichtenstein IL.The safety of mesh repair for primary inguinal hernias:results of 3019 operations form five diverse surgical sources[J].Am Surg,1992,58(4):225.

[4]馬頌章,李燕青.疝環充填式無張力疝修補術[J].臨床外科雜志,1998,6(4):234.

[5]馬頌章.無張力疝修補手術的一些問題[J].中國實用外科雜志,2001,21(2):67.

[6]唐健雄.從腹股溝解剖談行腹股溝疝無張力修補術的必要性[J].中國實用外科雜志,2001,21(2):66.

[7]劉勝利,尹福君.疝環充填式無張力疝修補術的應用[J].中國實用外科雜志,2000,20(12):741.