42例重癥手足口病患兒臨床分析

肖成平 劉輝 肖吉平

(邵陽市第一人民醫院兒科 湖南邵陽 422000)

手足口病(hand,foot and mouth disease,HFMD)是由多種腸道病毒感染引起的一種兒童常見傳染病,多發生于學齡前期的兒童,尤以3歲以下的嬰幼兒發病率最高。主要表現發熱、口腔黏膜潰瘍性皰疹及四肢末端水皰樣皮疹。HFMD患兒多數為輕癥,少數患兒可出現無菌性腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫和心肌炎等,病情進展快,易發生死亡。致死原因主要為重癥腦干腦炎及神經源性肺水腫,多由EV71感染引起。為加深對危重癥手足口病患兒臨床表現的了解,現將我科收住院的42例HFMD重癥患兒臨床特點及治療轉歸進行分析,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院PICU于2010年3月至2010年9月收住院HFMD重癥患兒42例。

1.2 診斷標準

依據《手足口病診療指南》(2010版)重癥HFMD診斷標準[1]。

1.3 研究方法

查閱相關病案,進行回顧性分析。(1)一般情況:年齡和性別。(2)臨床表現:發熱,皮疹,神經、呼吸及循環系統臨床表現等。(3)輔助檢查:外周血WBC計數、血糖、心肌酶譜、腦脊液、影像學及病原學檢查等。(4)治療及轉歸。

1.4 檢測試劑

(1)Geneaid公司:Viral Nucleic Acid Extraction Kit II。(2)上海碩世生物科技有限公司:手足口病毒RNA熒光PCR檢測試劑盒Jc20302。

2 結果

(1)性別、發病年齡。42例危重病例中男30例(71.4%),女12例(28.6%);所有病人年齡均在6個月～5歲,其中,6個月～1歲16例,1～2歲16例,2～4歲8例,4～5歲2例。(2)臨床表現。①發熱:42例,熱程3～9(4.38±2.16)d,其中高熱27例,中等度發熱12例,低熱2例。②皮疹:全部42例患兒均有皮疹;皮疹分布:典型皮疹32例,不典型皮疹10例;皮疹特征:為橢圓形或圓形的斑丘疹或皰疹,皮疹周圍有炎性紅暈,皰內液體較少;口腔黏膜呈皰疹或小潰瘍。③神經系統:精神差42例,驚跳15例,肢體震顫10例,煩躁35例,嗜睡5例,抽搐11例,嘔吐22例,頭痛5例,頸抵抗16例,眼球震顫3例,肌張力增高20例,肌張力降低5例,肢體無力雙膝反射亢進31例,雙膝反射減弱3例。④呼吸及循環系統表現:心率明顯增快13例,心率減慢2例,血壓升高10例,末梢循環不良、毛細血管充盈時間超過3秒21例;呼吸淺快16例,呼吸節律不規則8例,肺水腫2例,肺出血2例。(3)輔助檢查。①血常規:外周血白細胞升高10例;白細胞減低5例。②血糖:正常l0例,輕微升高24例,>9mmol/L7例,低血糖1例。③心肌酶譜:肌酸激酶同工酶升高30例,升高1倍以上8例。④腦脊液:CSF檢查均異常,白細胞數在14～398×106/L,分類以淋巴細胞增高為主,蛋白增高或正常,糖和氯化物均正常。⑤胸片:42例均行胸部正位片檢查,其中12例正常,4例存在肺紋理增粗,8例有肺部感染表現,16例有肺水腫表現,2例有肺出血。⑥病原學檢查:所有病例均行咽試子病毒檢測,柯薩奇病毒感染6例(14%),EV71感染28例(67%),腸道總病毒感染8例(19%)。(4)治療及轉歸:①20%甘露醇1.0g/kg·次靜脈注射,Q6h,積極控制顱內高壓;②甲基強的松龍10～20mg／kg,靜脈點滴,1次／d,抑制炎癥反應;③丙種球蛋白1.0g／kg靜滴,1次／d,連用2d,中和病毒,有效抑制過度炎癥反應;④米力農負荷量50ug／kg,10min靜脈滴入,維持量0.5ug/kg·min,維持24～48h,增強心肌收縮力和擴張肺動脈以減輕肺水腫。⑤循環不良時加用靜脈滴注生理鹽水(20mL／kg)擴充血容量,東莨菪堿0.01～0.1mg／kg,每10～30分鐘重復應用1次;⑥嚴密監測生命體征、動脈血氣分析結果,必要時予機械通氣。本組病例中治愈38例,放棄治療2例,死亡2例,死亡2例和放棄治療2例均為EV71感染危重型病例,合并腦干腦炎和神經源性肺水腫。

3 討論

手足口病是由多種腸道病毒感染引起的臨床癥候群,具有臨床表現多樣的特點,以嬰幼兒發病為主。多數病例臨床表現較輕,以發熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征。少數重癥病例出現中樞神經系統、呼吸系統損害,引起腦炎、弛緩性麻痹、心肌炎、肺水腫等癥狀,個別重癥患兒病情進展快,可導致死亡。引發手足口病的腸道病毒有20多種,其中EV71和CoxA16是最主要的2個病原,其重癥病例病情復雜、兇險、病死率高,已引起高度重視。近年在我國部分地區出現較大流行,分析原因為由于每隔一段時間未獲得免疫兒童數量增加所致,而不是病毒變異所引起[2]。通過對本組重癥HFMD研究我們發現重癥HFMD的臨床特點是3歲以下患兒占多數,均有體溫異常,手足皮疹,同時有神經系統受累表現,如精神差、四肢抖動、呼吸節律不齊、走路不穩、頸強、布氏征及巴氏征陽性。根據以上特點,我們認為重癥病例早期征象:(1)年齡＜3歲;(2)持續高熱不退;(3)末梢循環不良;(4)呼吸節律不齊;(5)精神差、嘔吐、驚顫;(6)外周血白細胞計數明顯增高;(7)高血糖;(8)胸片示肺內病變動態變化較快者。我院的診治經驗發現,醫護人員及時的巡診、監測患兒的生命體征及臨床癥狀的變化,從中甄別出重癥者,早期干預治療,對阻止病情進展具有較好的療效。研究發現,EV71可感染樹突狀細胞而激活釋放細胞因子、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-12(IL-12)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α),與重癥病例發生有關[3],有條件可行相關細胞因子的檢測有助早期發現重癥病例。二是以對癥支持治療為主的綜合治療措施目前對HFMD無特效抗病毒藥物和特效免疫球蛋白,應及時采取對癥支持治療為主的綜合治療措施。Wang等[4]對NPE患者靜脈注射丙種球蛋白12～24h后,測定血漿IFN-γ、IL-6、IL-8、IL-10和IL-13水平明顯下降,提示丙種球蛋白有治療作用。本組均應用了大劑量丙種球蛋白治療的方法,但其有效性和社會效益的利弊尚有待探討。應用激素治療,雖然還有爭論,但其所具有抗炎的作用,可減輕腦組織炎癥、細胞水腫,治療早期NPE有一定療效,短期用藥不良反應少。我們對于有心率及呼吸增快、周圍循環衰竭、肺水腫患兒積極應用甲潑尼龍沖擊治療,效果顯著。米力農有正性肌力作用和血管擴張作用,改善循環衰竭狀況,能夠促進交感神經調節并降低IL-13的生成。研究發現,應用米力農治療EV71病毒感染并發的NPE可以減輕交感神經性心動過速,降低IL-13、白細胞計數和血小板計數,降低病死率,促進康復。心肺衰竭患兒需控制液體入量,同時保護其他臟器功能。有進行性呼吸困難,建議氣管插管呼吸機輔助呼吸早期使用,可改善肺通氣功能,減低病死率。

綜上所述,重癥HFMD表現為在神經系統并發癥基礎上的多系統損害,病情嚴重者可導致死亡。因此在臨床工作中及早識別重癥手足口病患兒的高危因素,正確及時治療,能提高重癥手足口病患者的生存率,減少并發癥和后遺癥,改善生存質量。

[1]手足口病診療指南(2010年版).

[2]Iwai M,Masaki A,Hasegawa S,et al.Genetic changes of Coxsackievirus A16 and Enterovirus 71 Isolated from Hand,Foot,and Mouth Disease patients in Toyama,Japan between 1981 and 2007[J].Jpn J Infect Dis,2009,62:254～259.

[3]Lin YW,Wang SW,Tung YY,et al.Enterovirus 71 infection of human dendritic cells[J].Exp Biol Med(Maywood),2009,13.

[4]Wang SM,Lei HY,Huang MC,et al.Modulation of cytokine production by intravenous immunoglobulin in patients with enterovirus 71-associated brainstem encephalitis[J].J Clin Virol,2006,37:47～52.