固爾蘇治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床應用護理

于金玲 王秀梅 高娜 焦艷冬 翟佳

(大慶龍南醫院 黑龍江大慶 163453)

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)又稱新生兒肺透明膜病,是由于肺發育不成熟,產生或釋放肺表面活性物質(PS)不足,缺乏肺表面活性物質所引起,生后6～12h內出現呼吸困難,呈進行性加重,伴呼氣時呻吟、吸氣時胸廓凹陷,出現鼻翼扇動、發紺、肌張力低下、呼吸暫停甚至呼吸衰竭。是早產兒的常見疾病,也是早產兒死亡的主要原因之一,胎齡愈小,發病率愈高。由氣管給予外源性表面活性物質(PS)可以降低病嬰呼吸窘迫的程度與死亡率,降低早產兒呼吸窘迫綜合征的發病率。我科2007年6月至2010年12月,共對36例NRDS患兒應用PS(固爾蘇)氣管給藥,配合積極的護理,取得了滿意療效。現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

一般資料病例來源于2007年6月至2010年12月在我院新生兒病房住院的36例NRDS患兒,男16例,女20例,胎齡<28周4例,28～32周23例,32～36周9例,均符合《實用新生兒學》的NRDS的診斷標準。

1.2 方法

(1）用藥指征胸部X線診斷為Ⅰ級。兩肺野普遍透亮度降低,可見散在的細小顆粒和網狀陰影;Ⅱ級:除Ⅰ級變化加重外,可見支氣管充氣征,延伸至肺野中外帶;Ⅲ級:病變加重,肺野透亮度更加降低,心緣、隔緣模糊;Ⅳ級:整個肺野呈白肺,支氣管充氣征更加明顯,似禿葉樹枝。臨床癥狀出現呼氣性呻吟,吸氣時出現三凹征,呈進行性的呼吸困難,重者出現呼吸不規則、呼吸暫停、青紫、呼吸衰竭。日齡24h以內,需氣管插管給藥。

（2）PS制劑:固爾蘇(Curosurf,意大利Chiesi制藥公司生產),是從豬肺泡表面來源制備的一種天然表面活性物質。患兒予氣管插管,吸凈氣道內分泌物,用無菌注射器,吸取已加溫37℃左右的藥液,經氣管插管注入氣管下部,分左側臥位、右側臥位、仰臥位3個體位各1/3劑量給藥,每次給藥后復蘇囊加壓通氣1～2min,使PS在肺內均勻分布,給藥后6h內不作氣管內吸引。給藥劑量及次數:按100mg/kg,根據病情需要用藥可1～2次,間隔12h。

2 結果

36例患兒應用固爾蘇治療6h內,呼吸困難癥狀明顯改善,面色青紫緩解,“三凹”征消失,經皮氧飽和度上升至90%～95%,用藥后2h、6h氧合指標均較用藥前明顯改善,其中1例第3天死于肺出血,1例第5天死于重癥肺炎,余34例治愈或好轉出院。

3 護理

3.1 給藥方法(氣管滴入法)

給藥前準備:(1)一般準備。向家屬解釋病情及給藥過程,請家屬在特殊治療同意單上簽字。因固爾蘇為貴重藥物,需與家屬同去藥局拿藥。PS有2種劑型,凍干粉劑和混懸劑,需冷凍保存,干粉劑用前加生理鹽水搖勻,混懸劑用前解凍搖勻在37℃溫水中預熱,使PS分子更好地分散。(2)物品的準備。根據患兒體重及月齡選擇相應型號氣管導管1根、5號胃管1根、吸痰管1根,生理鹽水1瓶,無菌手套1副。取5號胃管1根測量至比氣管導管長度短1cm處,用無菌剪刀剪斷,作為給藥用導管。備好急救用復蘇囊和面罩,心電監護儀,輸液泵,急救藥品等。(3)患兒準備。將患兒置輻射式紅外線保暖床上,保持腹部皮膚溫度在36.5℃或肛溫在37℃,使體內耗氧量在最低水平。評價患兒身體狀態,給予心電監護儀監測心率、經皮血氧飽和度(SPO2)、血壓。在經皮血氧飽和度(SPO2)達90%以上時進行叩背吸痰,充分清理呼吸道。患兒取平臥位,伸展頸部,將一軟毛巾卷墊在嬰兒肩下,使肩部抬高2.0cm,協助醫生行氣管插管,通過X線攝片,確定氣管插管導管頂端位于2～3胸椎,妥善固定氣管插管。保持靜脈通道通暢,以便于急救時用藥。必要時約束患兒肢體,避免將各種管道拔出。

3.2 給藥過程中的護理

密切配合醫生做好各步驟的給藥工作,嚴格無菌技術操作,動作輕柔。戴無菌手套,經氣管插管吸凈氣道分泌物。將復溫后的固爾蘇小瓶輕輕地顛倒轉動,使懸液混合均勻,注意不可劇烈搖晃,避免泡沫的形成。用一次性5mL注射器準確抽取藥液,在用一次性1mL注射器抽取0.5mL生理鹽水注入藥瓶內搖勻沖瓶后抽入注射器內,將5mL注射器抽取的藥液連接給藥導管,排盡前端空氣后將給藥導管插入氣管導管內。為了避免在插入給導管時,由于管壁間的摩擦使給藥胃管插入不暢或彎曲,可先將給藥導管用無菌生理鹽水濕潤后再連接抽藥注射器,插入過程中如有阻力時應放慢速度或旋轉插入。給藥方法:首先將患兒置左側臥位,將固爾蘇懸液通過插入的給藥導管快速注入1/3劑量至下部氣管,使導管內的藥液充分進入肺內。注入后用復蘇囊加壓通氣1～2min,并輕扣左側背部以使固爾蘇均勻分布,再將患兒置右側臥位,給藥方法同上,最后將患兒置平臥位,將固爾蘇懸液通過插入的給藥導管注入最后1/3劑量后,再將抽取的0.5mL生理鹽水沖瓶液注入肺內后再注入1/3劑量空氣,避免藥液浪費。有些患兒在注藥途中出現刺激反應,如藥液不下流或向上噴出,應立即連接復蘇囊,利用氣流將藥物吹入肺部,避免浪費藥液。給藥過程中應注意保暖,持續監測患兒心率、呼吸、SPO2及皮膚顏色、胸廓運動等。注入固爾蘇后,以手控復蘇囊通氣過渡,待SPO2上升>90%,且穩定后,帶氣管導管吸氧0.5～1h,SPO2仍穩定即可拔管,拔管前給予地塞米松2mg氣管內滴入,以減輕喉痙攣。

3.3 給藥后的護理

(1)密切觀察病情變化,給藥結束后正確記錄給藥時間。嚴密觀察患兒生命體征、密切監測血壓、心率,維持血管功能的穩定,防止因應用PS后肺順應性迅速改善,肺泡擴張,肺血流量增加,肺毛細血管阻力下降而引起全身血流重新分配,血流動力學發生改變,警惕低血壓、肺出血、動脈導管重新開放及顱內出血等并發癥的發生。密切觀察SPO2、呼吸困難、吸氣性三凹征有無改善,胸廓較前有無隆起,呼吸的頻率、節律、幅度以及患兒的反應等。監測體溫及血氣分析指標變化,維持內環境穩定。發現異常及時報告醫生處理。(2)氣道護理。除緊急情況外,給藥后6h內不作氣管內吸引。如果吸引時間過早會將肺內還未被吸收的固爾蘇吸出,這樣既浪費藥物又達不到治療效果;吸痰時間太晚又會使呼吸道受阻,影響患兒呼吸。經觀察,在應用固爾蘇后12～16h吸痰最佳,有呼吸道阻塞癥狀除外。給藥后將患兒置于正確體位:平臥,肩頸部抬高2.0cm,有利于氣道暢通。復蘇囊和面罩正壓通氣可使一些氣體進入胃內,進入胃內的氣體可阻礙呼吸。凡應用復蘇囊和面罩加壓通氣時間超過2min者,均需插胃管,抽出胃內氣體,肛管排氣排出腸內脹氣,以免胃腸脹氣阻礙呼吸。(3)保證營養及液體供給,維持內環境穩定。暫禁食,通過靜脈營養補液,補充足夠的能量,根據醫囑給予靜脈營養液,輸注過程中嚴格控制輸液速度,應用輸液泵24h勻速輸注,定時監測微量血糖,防止低血糖發生,準確記錄24h出入量。(4)預防感染,防止并發癥。固爾蘇需要氣管插管給藥,增加了肺部感染的機會。插管及給藥時應嚴格無菌技術操作,給藥后遵醫囑合理使用抗生素,用5%碳酸氫鈉擦拭口腔2次/d。吸痰時嚴格執行無菌技術操作規程,并盡量輕柔,做好常規護理。(5)心理護理。對于煩躁、不合作的患兒給予適當的皮膚安慰、輕柔撫觸等,對家長講清該病的危險性、預后及治療情況,安慰家長,使其理解和配合治療。

4 討論

肺表面活性物質的缺乏是新生兒,尤其是早產兒死于NRDS的主要原因,其主要功能是降低肺泡表面張力,保持肺泡的穩定性,減少液體自毛細血管向肺泡滲出,降低毛細血管末梢的壓力,防止肺泡萎陷,增加肺的順應性,改善肺的氧合功能。我院使用的固爾蘇是從豬肺的肺泡表面膜做來源制備的一種天然表面活性物質,主要含有磷脂酰膽堿和大約12%的表面活性物質。本文36例NRDS應用固爾蘇后,所有患兒的缺氧癥狀均在6h內得到改善。

掌握好給藥時機及給藥前的準備非常重要,給藥時確認患兒氣管插管位置,采用正確的體位及給藥方法將固爾蘇注入氣管插管內,使藥物在肺部均勻分布是保證治療成功的關鍵。同時,需嚴密觀察患兒生命體征和血氧飽和度的變化,加強呼吸道管理,嚴格無菌操作,是減少感染和并發癥的重要措施。