巨大漿膜下子肌瘤及漿膜下子宮肌瘤CT診斷一例

王燕

(大連市中心醫院放射科 遼寧大連 116033）

巨大漿膜下子肌瘤及漿膜下子宮肌瘤CT診斷一例

王燕

(大連市中心醫院放射科 遼寧大連 116033）

腹脹下墜下腹痛及陰道不規則流血3個月,腹部觸及巨大包塊,質韌,診斷結果為子宮肌瘤。

漿膜下子宮肌瘤 診斷 鑒別診斷

1 病例報告

女,45歲,腹脹下墜下腹痛及陰道不規則流血3個月,體檢:腹部觸及巨大包塊,質韌,可輕微移動,子宮增大變形表面質硬,不規則腫塊。下肢水腫,尿頻。B超示子宮不規則增大,見實質高回聲塊影與之相連,高回聲塊影深入腹腔,大小約為10cm×12cm× 14cm。診斷為巨大腹腔腫塊。CT示中下腹及盆腔內可見巨大腫塊影,等密度,CT值約為32Hu,邊界光滑,與周邊腸管分界清,最大層面大小約12cm×17cm,上下約見15層,與子宮關系緊密并與之密度約相等,腫塊前右側腹壁見脂肪及大網膜組織突破腹壁,疝入皮下脂肪組織內略呈圓形,CT值約為-93Hu,大小約4cm× 3cm,上下約見3層,右腎盂見少量積液影并見右側輸尿管輕度擴張,直徑約0.8cm。CT印象診斷為腹部巨大腫塊,考慮起源于子宮,并腹壁脂肪疝,右腎積液。

2 討論

子宮肌瘤為子宮最常見的良性腫瘤,好發于30～50歲的育齡期婦女,有報道35歲以上女性發病率為20%～40%[1],惡變率較低,約占0.5%[2]。臨床表現為月經過多,持續時間延長,間隔時間縮短或不規則陰道流血,下腹痛以及腫瘤壓迫鄰近器官引起相應癥狀。子宮肌瘤可發生在子宮體任何部位,按生長部位可分為漿膜下、壁間型、粘膜下型,分別約60%～70%、20%～30%、10%。肌瘤可單發多發,大小不一,小者如豌豆,大者可數倍于子宮,偶見巨大者。

子宮肌瘤確切病因不明,鑒于雌激素能使子宮肌細胞增生而肥大,而子宮肌瘤病因如下:(1)絕大數發生于青春期后,在絕經后萎縮。(2)可因妊娠或用雌激素制劑增大。(3)常與子宮內膜增生過長并存。(4)瘤組織內雌激素受體量較正常子宮組織多,瘤細胞與雌二醇的結合力較正常子宮平滑肌細胞高20%,而瘤細胞的雌二醇含量較正常子宮肌細胞高,一般認為其生長與長期雌激素刺激有關。

病理:子宮肌瘤又稱子宮平滑肌瘤,表面光滑,白色或淡紅色,剖面是旋渦狀或編織狀結構。肌瘤主要由致密的梭形平滑肌細胞和纖維結締組織構成。肌瘤的硬度決定于纖維組織成分,其中的纖維組織越多,肌瘤越白越堅硬。漿膜下子宮肌瘤為子宮肌壁間肌瘤向子宮表面的漿膜層生長,以致肌瘤表面僅覆蓋少許肌壁及漿壁層時稱為漿膜下肌瘤。漿膜下肌瘤占肌瘤總數20%～30%,由于肌瘤外突多使子宮增大,外形大規則,表面凹凸不平,呈結節狀,帶蒂漿膜下肌瘤可在子宮任何部位觸及,為可活動的實性腫物。

當肌瘤直徑超過4cm以上,肌瘤中心極易發生變性,較大的肌瘤由于血供障礙而發生各種繼發性改變,如玻璃樣變(又稱透明變性,為最常見變性,肌瘤組織水腫并組織變軟,肌纖維退變,旋渦狀或編織狀結構消失,溶成玻璃樣透明體)、液化、壞死、囊性變、鈣化、脂肪變性[3](一般病灶較小,少數可見到脂肪小顆粒,主要為肌瘤內脂肪顆粒增多)。部分漿膜下子宮肌瘤可感染并化膿,多見于粘膜下肌瘤脫出子宮口或陰道者,感染常見于血源性或鄰近器官感染、蔓延。極少數漿膜下子宮肌瘤體積短期內迅速增大,要警惕惡變可能。

CT表現:(1)平掃見子宮不均勻增大及輪廓變形,局部實質性腫塊,可呈分葉狀,突出子宮壁外,宮腔變小,偏位甚至消失,腫瘤為軟組織密度,與正常子宮肌分界不清,增強掃描肌瘤與正常宮肌呈均勻較顯著強化,瘤周可見一低密度環,為假包膜所致,漿膜下肌瘤通常表現自子宮向外突出的實質性腫塊,可有寬窄基底甚至帶蒂與子宮相連,形態規則與周邊分界清楚,腫瘤較大時有不規則的低密度區,表示子宮肌瘤有壞死或變性,有些可有明顯壞死囊變區。(2)少見的征象為10%的子宮肌瘤可見斑點、片條狀或不規則的鈣化,子宮分葉狀增大及鈣化是本病特征表現。間接征象:壓迫輸尿管導致腎盂積水;壓迫盆腔靜脈或神經,出現下肢水腫,盆腔疼痛。

鑒別論斷:漿膜下子宮肌瘤容易和盆腔其他類型的腫瘤混淆,需要與以下幾種疾病區分:(1)子宮內膜癌:CT表現為子宮對稱性和局限性分葉狀增大,含有低密度的壞死區,增強子宮內膜癌強化程度低于正常子宮肌層,表現為低密度的腫塊,被強化明顯的正常宮肌所圍繞,宮體增大,如有宮頸管梗陰可引起宮腔積液或積血。腫瘤增大可直接向宮外蔓延侵犯鄰近的組織。(2)卵巢腫瘤:漿膜下子宮肌瘤位于附件區,不易和來源于卵巢的腫瘤區分。但卵巢畸胎瘤有特征性的脂肪、鈣化;起源于卵巢上皮的卵巢囊腺瘤、囊腺癌呈囊實性腫塊,可伴有腹水,增強后實性腫塊顯著強化;起源于生殖細胞的無性細胞瘤、絨癌雖然也表現為盆腔的軟組織腫塊,但邊界不清,常伴有腹水、盆腔淋巴結腫大,大網膜轉移交易和漿膜下子宮肌瘤鑒別。(3)漿膜下子宮肌肉瘤:原肌瘤病灶突然增大或絕經后子宮增大,增強掃描腫塊出現較明顯的不規則低密度區,腫瘤不均勻強化,界限不清,提示惡變或子宮肉瘤。參考文獻

[1]王新怡,龐濤,梁興山,等.巨大子宮肌瘤的CT診斷[J].實用放射學雜志,2003,19(8):738～740.

[2]周康榮.腹部CT[M].上海:上海醫科大學出版社,1993:311.

[3]瘤彤華.診斷病理學[M].北京:人民衛生出版社,1994:278.

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1674-0742(2011)05(a)-0174-01

2010-12-02