關于脛骨平臺骨折的臨床療效分析

周光華

(常寧市中醫醫院 湖南常寧 421500)

關于脛骨平臺骨折的臨床療效分析

周光華

(常寧市中醫醫院 湖南常寧 421500)

回顧本院近幾年復雜脛骨平臺骨折56例臨床手術并回訪了手術后患者恢復狀況,結合脛骨平臺骨折手術臨床結果,總結出脛骨平臺骨折多系高能量傷,關節面損傷較重,手術切開復位內固定加植骨治療脛骨平臺骨折療效確切,可恢復患肢的正常力線及膝關節的穩定性。術后早期CPM有助于膝關節功能的恢復;穩定的內固定、恢復關節面平整、盡量少剝離骨折塊及采取正確的關節功能康復治療是提高療效的關鍵。

脛骨平臺骨折 臨床手術 切開復位內固定 植骨 CPM

脛骨平臺骨折是臨床常見的骨折,主要是外力通過股骨髁撞擊引起脛骨平臺面塌陷和脛骨內外髁的分離移位。其為膝關節內骨折,同時多伴有半月板、前后交叉韌帶及側副韌帶的損傷。膝關節內局部解剖復雜,且是下肢重要負重關節,若治療不當,可導致膝關節的不穩定和功能障礙、畸形以及創傷性關節炎,關節不穩,關節僵硬等后遺癥。本院2006年2月至2010年10月對56例脛骨平臺骨折患者實施切開復位內固定加植骨手術治療,根據X線片骨折愈合情況,術后8周開始部分負重,3個月完全負重,效果較好,現整理成文供業內參考。

1 臨床資料

病患56例:男40例,女16例,年齡19～63歲,平均41歲,致傷原因:車禍36例,高處墜傷12例,重物砸傷8例。開放性24例,閉合性28例。按Schatzker分類法分6種:l型劈裂骨折12例,Ⅱ型塌陷骨折8例,Ⅲ型劈裂和塌陷骨折12例,Ⅳ型涉及脛骨嵴的平臺骨折6例; V型內側、外側平臺雙骨折10例;Ⅵ型脛骨平臺和上1／3聯合骨折8例,合并側副韌帶損傷12例,前交叉韌帶損傷6例,后交叉韌帶損傷4例。半月板損傷8例。

2 治療方法

根據骨折類型、全身情況及局部軟組織情況選擇治療方法。手術均氣壓止血帶下操作,患肢大腿根部上止血帶、驅血。結合骨折Schatzker類型選擇切口顯露:I、Ⅱ、Ⅲ型骨折多采用膝前外側切口,Ⅳ、V、Ⅵ型骨折多采用膝正中切口,深筋膜下分離皮瓣,切口顯露后首先將塌陷關節面復位,骨缺損區采用取髂骨植骨支撐,再將骨折塊復位固定,I、Ⅲ、Ⅳ型采用植骨+松質骨螺釘+支撐鋼板內固定治療;Ⅱ型復位關節面后,采用植骨+松質骨螺釘+解剖鎖定鋼板內固定治療;V、Ⅵ型骨折復位后,采用植骨+松質骨螺釘+內、外側雙支撐鎖定鋼板內固定治療?？p合冠狀韌帶,最后修復損傷的半月板,側副韌帶等,交叉韌帶二期關節鏡下重建,術后行負壓引流,加壓包扎。

術后常規使用抗生素,于關節置引流,48h內拔除。患者可手術后常規應用止痛措施,48h行股四頭肌功能鍛煉,3d以后即開始CPM鍛煉,早期以450～600之間為宜,術后1周爭取達到90?？偟脑瓌t是,早期非負重功能狀態下功能鍛煉,避免關節的僵硬和肌肉的廢用性萎縮。

除I型骨折外。術后常規用長腿前后石膏托固定,I型骨折固定2周,Ⅱ～Ⅵ型一般固定3～6周。石膏固定期間行股四頭肌收縮和直腿抬高鍛煉,石膏拆除后行CPM鍛煉和主動的膝關節屈伸鍛煉。

3 結果

3.1 隨訪時間

本組56例患者隨訪時間最短6個月,最長36個月,平均21個月。

3.2 治療效果

傷后第1階段(1～5d)手術,傷口1期愈合率83%,傷后第2階段(6～10d)手術,傷口中1期愈合率為95%。術后2周內作屈膝功能鍛煉者膝關節伸曲功能九成以上恢復,外固定6周后再作屈膝功能鍛煉者三成病例出現膝關節伸曲活動度減少。X線攝片復查示:骨折均未移位,骨折已愈合或有愈合征象。根據Hohl膝關節功能評分方法評定療效:優36例,良12例,可6例,差2例,優良率為87.3%。

3.3 并發癥

發生并發癥5例,其中感染2例,為創傷骨折軟組織損傷嚴重開放骨折急診手術,經清創持續對流沖洗后愈合;皮膚壞死l例,經皮瓣轉移后治愈;2例差的患者為Ⅵ型骨折且伴開放性損傷,術后制動時間長而造成膝關節僵硬,1例術后并發創傷性關節炎。經保守治療后癥狀減輕無一例發生內固定物松動、斷裂及骨不連。

4 討論

目前對于穩定無移位的脛骨平臺骨折,多采用非手術配合功能鍛煉治療。而對髁劈裂骨折移位5mm、塌陷以及SckatzkerⅡ～Ⅵ和伴膝關節不穩定者及韌帶、半月板損傷應作為脛骨平臺骨折手術治療的指征。Lachiew icz等認為是否達到解剖復位、是否堅強內固定、對壓縮骨折是否植骨是影響脛骨平臺骨折術后療效的主要因素。

脛骨平臺骨折系高能量損傷,多合并有韌帶及半月板損傷,傷后患者因腫痛不能配合檢查。所以術前應常規對膝關節進行CT及MRI了解韌帶及半月板損傷情況,在術前制定治療合理方案,并確定術中處理方案。

4.1 手術時機

當軟組織腫脹很嚴重,因受傷部位軟組織于傷后3～5d是水腫高峰期,傷口皮膚張力大,強行縫合加重局部缺血,致皮瓣缺血壞死及骨筋膜室綜合征,若時間超過2周,對骨折的復位以及關節功能恢復都帶來一定的影響,因此,手術選擇于1周后,待軟組織腫脹消失后行手術較好。

4.2 骨折的整復及固定

(1)12例I型骨折采用經皮骨螺栓或松質骨螺絲釘固定,其療效滿意;

(2)對36例脛骨平臺骨折關節面有明顯塌陷,屬Schatzker分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V型,首先進行手術切開整復平整關節面如關節面下有明顯宅虛缺損,采用同側髂骨全層取骨植入缺損部位充分填塞,選用適合鋼板如L型鋼板、T型鋼板、高爾夫鋼板峰強固定。其中12例既有平臺塌陷又有脛骨上端劈裂,在鋼板周定的同時選用骨螺栓擠壓固定。有8例單純平臺中部塌陷,筆者在近塌陷處下方脛骨側面開窗,并用骨棒將其頂起,使關節面恢復正常后充填髂骨塊固定之。有4例在手術中發現患側半月板明顯卷入骨折端,并有多處破裂口,以Schatzker分型Ⅲ、V型骨折多見,術中將半月板取出,并切除半月板;

(3)8例嚴重的雙髁平臺骨折,首先將大骨塊掀起,顯露關節面,平整關節面,將靠近里面的骨塊逐塊復位對齊,予以數枚克氏針臨時固定,需要植骨充分填塞植骨塊,最后復位外側大的骨塊,選用雙側鋼板固定。

注意:(1)鉆孔并上松質骨拉力釘固定,支撐兩側骨折的關節面;(2)螺絲釘應穿對側較大的骨塊,擰緊即可,不可過于用力加壓,以防移位。

4.3 植骨方式

本組病例采用手術方法是先復位,用骨剝和骨刀撬起復位,使關節面平整,再植入自體髂骨,植骨充分壓實,再行鋼板固定,同時于“C”臂監控關節面,行相應調整,由于脛骨平臺在創傷骨折中,脛骨平臺骨折往往是關節面塌陷,脛骨上端向周圍膨脹,松質骨網狀間隙消失,骨折塊,移位皮質呈碎碗狀,過程中既要保證關節面不再塌陷,又要恢復脛骨上端橫徑正常,就是一個三維復位、三維固定的過程。

4.4 手術后功能鍛煉

術后2周做前后石膏托固定,傷口更換敷料,傷口愈合后換功能位筒形石膏固定3周,拆除石膏后前3周,行積極的膝關節被動及主動活動,2個月后做膝關節負重活動,3個月后完全負重。隨訪中發現:造成膝關節術后預后差的原因主要見于:(1)手術中按關節面沒有解剖復位,甚至出現膝關節半脫位,見于SchatzkerIV型骨折,是由于骨折的嚴重性或手術操作不當造成;(2)石膏外固定解除后,沒有進行有效的膝關節被動及主動鍛煉,患者怕痛、不配合活動這一因素相對較多見;(3)過早做膝關節負重活動,骨折未愈合,斷端植骨不夠,造成關節面又1次塌陷,是造成創傷性關節炎的主要原因。

5 結語

脛骨平臺骨折是一種較常見的波及關節的骨折,常合并交叉韌帶,側韌帶,半月板損傷?；仡櫺钥偨Y應用單側鋼板、雙側鋼板及單純螺釘對不同類型的脛骨平臺骨折作內固定的療效,臨床上要根據不同的骨折類型選擇手術時機及切口入路;使用合適的材料做堅強固定,力爭做到解剖復位;塌陷部位復位后足量植骨;術后早期使用CPM訓練膝關節活動度,減少畸形及骨性關節炎的發生,可以取得滿意的效果。

[1]國家食品藥品監督管理局.藥品說明書和標簽管理規定[S].局令第24號,2006:15.

[2]劉志雄.骨科常見分類方法和功能結果評定標準[M].北京:北京科學技術出版社,2005:295.

[3] 榮國威,王成武.骨折[M].北京:人民衛生出版社,2004: 1023～1024.

[4]陸裕樸,徐來堂.部分切除術治療髕骨橫斷及一端粉碎性骨折的遠期療效[J].中華骨科雜志,1985,5(5):280～281.

R687.3

A

1674-0742(2011)05(a)-0051-02

2010-12-08