無抽搐電休克特殊人群的治療

于志淼 李梅

(遼寧省精神衛生中心 遼寧鐵嶺 112300)

無抽搐電休克特殊人群的治療

于志淼 李梅

(遼寧省精神衛生中心 遼寧鐵嶺 112300)

MECT是重性精神疾病的一種特殊治療方式,對特殊人群治療存在一定風險、麻醉、換氧伴有付病存在一定困難,如果處理好優于藥物治療減少治療時間,沒有藥物帶來的毒副作用。及時控制自殺、傷人事件減少對社會的危害,降低死亡率,尤其是對頑固性精神癥狀效果明顯,但作MECT前要告知家屬,征得家屬同意簽字,以免引起不必要的醫療糾紛。

MECT 重型精神病 特殊人群

電痙攣治療是用短暫適量的電流刺激大腦,引起病人意識喪失,皮層廣泛性腦電發放和全身性抽搐,以達到控制精神癥狀的一種治療方法。目前發達國家對傳統電痙攣治療進行改進,即電痙攣治療前加用靜脈麻醉藥和肌肉松馳劑,使病人抽搐明顯減輕和無恐懼感。由于其適應證廣,安全性高,并發癥少,因此作為標準治療,由于抽搐性小也稱無抽搐電休克,或稱改良電休克(modified electrocom ulsive therapy簡稱MECT),但對于MECT目前仍是一種有爭議的治療方法[1],在對一些特殊群體如兒童、青少年、妊娠及產后婦女、老年人及伴有高風險軀體疾病等患者治療中,MECT因使用了肌肉松馳劑,減弱了心股收縮強度,減少了不良反應及并發癥,控制精神癥狀較快,尤其是頑固性精神癥狀,愈后良好。可同時對特殊人群治療伴一定風險,故對以下人群進行探討和研究。

1 MECT對兒童、青少年的影響

兒童神經系統的發育未成熟,傳統觀念大腦是不能受刺激,老式電休克治療(ECT)很少使用,有關ECT對青少年療效文獻報導很少,是道德觀念,知情同意等方面的考慮,可能存不良的后果。但從國外資料綜述[2]對身體虛弱精神癥狀嚴重MECT則有益且相對安全,尤其是對嚴重的抑郁癥,緊張焦慮自殺等精神癥狀療效更佳,對于兒童性精神病作MECT有一定危險,做好準備工作,操作規范,患兒治愈快,減少護理困難。

2 MECT對妊娠患者的影響

妊娠患者作MECT需慎重,Moreno報道在妊娠前5個月作MECT33%出現早產,陰道出血,晚期流產[3],妊娠6～9個月相對安全。美國精神病學協會(APA)認為在妊娠的前3周作MECT對新生兒影響較小,即3周前少作MECT,6～9個月較安全,所以對妊娠患者作MECT治療有一定的風險性。而藥物對母嬰不良作用是很難預測,對患重性精神病妊娠者,尤其是重性抑郁癥及雙相障礙的主要治療措施[4]這也是妊娠3個月及產后處理這些精神疾病高效低風險的治療辦法相對安全。

(1)妊娠期MECT前準備,在作MECT治療前停用抗膽堿能藥物,并應做盆腔檢查,子宮產力測定,體外胎兒心電監護,靜脈補充液人,治療時抬高,右髖以備插管用,避免孕婦過度換氣。

(2)哺乳期患者,MECT過程中無需中止哺乳,可延遲幾小時哺乳或治療前收儲乳汁,但做MECT同時服用抗精神病藥或麻醉藥,則需終止哺乳,因為藥物對乳兒有影響。

3 MECT對老年患者的影響

(1)MECT可治療老年性抑郁是合理選擇。對拒食有精神病性癥狀或自殺等患者以及伴有肝、腎、心功能問題不能用抗抑郁藥的老年患者,MECT應作為第一線治療。有50%～80%因藥物為治療失敗,并產生藥物抵抗的患者,可選擇MECT治療,在治療老年性抑郁、強迫癥、老年性躁狂等精神疾病,藥物無效或副作用無法耐授,出現藥源性并發癥仍宜更早接受MECT治療,在接受MECT治療,行雙側治療方法因為雙側MECT的發作閾值隨年齡增長而提高,電流量不宜加大,治療療程較長,其癥狀方能緩解,而單側治療對于輕患者相對發作較快,效果較好,老年人作MECT應減少鎮靜催眠苯二氮草及抗痙攣等藥物劑量。

(2)不良影響:MECT對伴有內科疾病的老年患者能出現記憶缺損、錯認、各種遺忘,還可能出現高血壓,心律失常,心動過速等;對腦血管痢疾病患者可能加重癥狀。MECT不會長期損害認知功能,嚴重老年呆癡,可引起意識障礙,在作MECT時要仔細的評估。

4 MECT對軀體疾病的影響

精神疾病者老年患者經常伴有內科疾病,有效的精神科治療能改善內科疾病轉歸并減少死亡率[5]。精神科醫生在全面檢查病人時應請內科會診,全面考慮決定是否可作MECT,并慎重治療,調整治療過程,保證安全性,在MECT治療前,是作好各項檢查,總體評估治療風險,做好治療方案及搶救措施,家屬簽字避免醫療糾紛。

(1)心血管疾病:患有心血管疾病的患者作MECT導致死亡率為0.1‰[6],危險因素有麻醉問題,肌肉松馳藥及低氧等。盡管心血管疾病患者有較高的風險,但作為一種治療選擇不應放棄,經內科處理和現代麻醉技術心血管治療技術不斷提高作MECT使用者在增多。而新近發生心肌梗死患者作MECT有再梗的風險。Perrin等提出心肌梗死后應有3個月的間歇期[1]所以對這樣的病人在心肌梗死的重度時間進行風險評做,綜合考慮是應選用MECT。

對高危心臟病患者在擬行MECT前,請心電生理學專家會診應為常規,嚴格完成相關各項檢查和心功能測試。強制合理的內科治療可降低MECT的風險。避免使用抗痙攣藥物(如利多卡因)治療時應給患者吸氧以保護心臟避免局部缺血。如果出現心臟驟停,植入性除顫器對MECT并無影響。

(2)腦梗死:對患腦梗死后產生的精神疾病MECT均有效,尤其是對缺血后嚴重抑郁效果更好,患者能耐受,但風險仍是存在,對腦梗死患者治療,在恢復多長時間后使用MECT,目前無明確的定論,一般在病情穩定后風險較小,新發生腦梗死作MECT可出現意識模糊,增加心臟并發癥,最好病情穩定后6個月以上為易。

(3)腦出血:腦出血做MECT風險更高,而且做MECT可引起顱內出血,故不應考慮[6]可在腦出血治療穩定后,1年內未再復發,再考慮MECT。

(4)顱內占位性病變伴顱內高壓大多數醫生認為這是MECT禁意證。患者做MECT可引起腦皮層血流加速,增至300%,糖和氧代謝率增到200%,而使顱內壓增高,導致顱內占位性病變,發生腦疝死亡,慢性占位性病變不伴顱內高壓時則風險較小,但仍有很大的影響。腦腫瘤初伴抑郁癥患可考慮MECT,伴顱高壓時要慎重,治療前用類甾醇激素,尤其是地塞死米松可減輕腦水腫,用受體阻滯艾司洛爾可阻斷因抽搐發作而引起的心率加快血壓增高,必要時可用速尿,并給予純氧過度換氣,注意安全性。顱內血管瘤,作MECT可加重病情,使血管瘤破裂增加死亡率,但并不一定都會引發顱內動脈瘤破裂。目前有文獻報導完成了MECT的8例患者無1例出現不良后果,對它的安全性仍慎重考慮。

(5)其它疾病:MECT對其他神經精神疾病治療如癲癇、帕金森病,白質腦病、譫妄、癡呆等尚在研究中,而帕金森病是多巴胺受體減少有關,精神分裂癥是多巴胺受體增多有關。目前難以協調治療,所以帕金森病不易做MECT。

5 做MECT的知情同意

常規作MECT都要做知情同意書和麻醉同意書,而告知情同意問題是醫務人員的法律義務,應向患者的監護人和家屬表達MECT的全面信息,在平等自愿的前提,認同治療的機會,而上述特殊患者群體,病情特點,認知功能障礙等癥病問題讓他們知道MECT知情同意一定要向監護人講清楚,盡管這些醫療措施對患者具有搶救生命的重大意義,但也考慮患者拒絕治療的權利。對于不滿法律年齡或無有監護能力,不具備法律監護人,必須取得其代理人的知情同意,以免造成不必要的醫療糾紛。

6 結語

MECT對治療重性精神病和嚴重抑郁癥病人,有效安全、可靠、及時減少病情遷延,但對特殊人群治療需要考慮病情變化和特點。對患者的風險進行分析評估,有真對性術前準備作MECT時,掌握患者病情,應謹慎小心,予必要的醫療和麻醉處理,尤其是長期治療不愈或藥物抵抗的患者群體,更加不可缺少的治療手段,前提一定要取得知情同意。但事實證明MECT是具有挽救生命的治療措施,不宜延誤。MECT也有它的局限性,雖然目前做MECT無抽搐,但有加速基礎代謝率,對合并軀體重病人還是要考慮風險性,對兒童青少年的目前研究資料很少有待于考證。對無行為能力的患者,又無人管的五類患者有待立法解決。

[1]Rabheru K.The use of electroconvulsive therapy in spevial patient populations[J].Can.J.Psychiatry,2001,46:710～719.

[2]Rey JM,Walter Ghalf.A century of Eet use in young people AMJ[J]. Psychiatry,1997,154:595～602.

[3]Walker R,Swartg CM.Electrocon vulsive therapy during high-risk pregnaney[J].Gen Hosp peychiatry,1994,16:348～353.

[4]American psychiatric Association praetice for the treatment of patients with bipolar AMJ[J].Psychiatry,1994,151(12suppl):1～36.

[5]Guay J,Grenier Y,Varin F.Clinical pharmacokinetics of neuromuscular relaxauts[J].Preg Nancy Clin Pharmaeokiaet,1998,34:483～496.

[6]Folk JF,Kellner CH,Bedle MD,et al. Anesthesia for electroconvulsive[J]. Therapy:a review J Ect,2000,16:157～170.

R749.4

A

1674-0742(2011)05(a)-0191-02

2010-09-13