呼吸內科抗生素的臨床選擇與應用

閆衛東 尚躍

(北京市黃寺美容外科醫院 北京 100120)

呼吸內科抗生素的臨床選擇與應用

(北京市黃寺美容外科醫院 北京 100120)

抗生素主要指抗茵藥物,為人類健康做出了突出貢獻。但由于越來越多的使用,其毒副作用和耐藥性都成為如今亟待解決的問題。本文針對呼吸內科抗生素的臨床選擇與應用作出綜述,為抗生素更合理和有效的利用提供依據。

抗生素 呼吸內科 合理應用 聯合用藥

抗生素是目前醫院應用最廣泛的一類藥物,作用是抑制并消滅病原,用來治療細菌感染性疾病,在治療各種各樣的傳染病中扮演了重要角色,挽救了大量患者的生命。對于呼吸內科來說,呼吸內科住院病人中,具有各種不同類型的感染,感染人數的比例遠高于未感染人數,因此呼吸科醫師如何選擇使用正確的抗生素是極為重要的。

1 呼吸科常用抗生素種類

(1)喹諾酮類。這種藥可以抑制DNA合成,從而影響菌的正常繁殖,對組織滲透好,對大多數的呼吸道病原有極好的療效,是肺部感染治療的重要藥物,常見的藥有:氧氟沙星和環丙沙星。

(2)內酰胺類。此類藥物可以直接殺死支氣管分泌的細菌,作用機制為抑制細菌細胞壁合成,導致細胞合成肽缺陷,透水性菌絲破裂。新β-內酰胺類則包括碳青霉烯類和單環β-內酰胺類。其中,泰能(亞胺培南/西司他定)的抗菌譜很廣,對革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌及厭氧菌,包括對其他抗生素耐藥的綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌、脆弱擬桿菌均有極強的抗菌活力,活性超過第三代頭孢菌素。

(3)大環內脂類。這種藥可以抑制細菌蛋白質的合成,代表是紅霉素,臨床上使用較多的是羅紅霉素和利君沙。目前已知這種藥的功能有:①增強腎上腺素的功能,紅霉素可以延緩激素分泌,可以刺激分泌腎上腺素進而引導類固醇治療,有過敏、抗炎作用,因此縮短了病程并提高了療效,但是對于頑固性支氣管炎病人,在使用時應減少類固醇用量;②緩解了支氣管的強烈反應,病人也是很注意氣道高反應性,紅霉素可以減輕這種反應,去除氣道痙攣;③分散滲透至支氣管和肺組織,增強抗菌能力;④大量攝入中性粒細胞和巨噬細胞,影響活性氧和細胞因子的產生。

(4)氨基甙類。此類藥物的機理是抑制細菌蛋白質的合成。較常見的有慶大霉素和丁胺卡那等。

(5)多肽類。多粘菌素B和E對腎毒性大,一般只用于嚴重耐藥的革蘭氏陰性菌感染。而萬古霉素和去甲萬古霉素屬于繁殖期殺菌劑,對許多革蘭氏陽性菌有高度抗菌活性

2 呼吸內科抗生素的合理應用

2.1 用藥準備

使用抗生素前,用過氧化氫、鹽水漱口、碳酸氫鈉或華素片初步清潔口腔,并且能夠消除一些口腔雜菌(包括致病菌),然后讓患者在別人的幫助下,收集下呼吸道感染深處的痰液,涂片檢查,培養、計數,并進行藥敏試驗,實驗出選擇敏感的藥物。其他肺部感染,兒童以病毒多見,而成人以細菌多見。

2.2 用藥選擇

使用抗生素治療肺部感染除了要注重過敏性以外,還要根據藥物的抗菌機制進行針對性選擇。根據臨床經驗,選擇用藥應首先痰涂片檢查,初步定義感染病原體是革蘭氏陽性菌還是革蘭氏陰性菌,這樣可以縮小抗生素選擇范圍。在社會獲得性感染中,病原體一般為:肺炎球菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、厭氧細菌和病毒、支原體、衣原體,對于這些菌,往往選擇紅霉素、四環素、青霉素、氨芐青霉素、復合新諾明和頭孢菌素類等等。而院內感染患者、老人、慢性阻塞性肺疾患者、免疫抑制感染患者這幾類感染通常以革蘭氏陰性菌為主及革蘭氏陽性菌中的金黃色葡萄球菌和厭氧菌為主,除此之外,還常見真菌、肺結核和非結核分枝桿菌等。對這些菌,臨床常用青霉素類、廣譜青霉素類、第一至三代頭孢菌素類、、氨基糖苷類、喹諾酮類藥物、萬古霉素和抗真菌藥物等等。在實證治療的同時,也應進行病因檢查。抗生素治療3d后,如果肺炎的臨床表現得到改善,則提示選擇正確,繼續按原方案用藥。如果臨床表現沒有改善或惡化,則應更換抗感染藥物。根據藥敏結果選擇敏感性高、抗菌譜窄、廉價、低副作用的藥物。如果沒有藥敏結果的指導,則應選擇既能控制革蘭氏陽性菌、又能控制革蘭氏陰性菌的藥物。對某些特殊患者還應加上抗厭氧菌藥物。原則之一是盡量不用毒性較大的β-內酰胺類藥物,一旦選用,則加藥方法必須是正確的。

對于合并結核感染患者來說,喹諾酮類中的司帕沙星對結核桿菌抗菌活性較強,氨基糖苷類中的鏈霉素也是常用抗生素之一,而異煙肼是抗結核時候的首選抗生素,是一個細胞內外結核菌的全效殺菌劑,對繁殖期細菌效果較好。這些藥物聯用對于肺部感染合并結核感染患者的治療效果較好。

3 聯合用藥與配伍

聯合用藥的目的是應該結合繁殖期殺菌劑和靜止期殺菌劑、通過它們起到協同作用;或者是靜止期殺菌劑加速效抑菌劑,它們之間有累加的協同作用;也有青霉素加頭孢菌素類,這種組合可以不斷抑制混合細菌細胞壁的合成;此外還有速效抗菌藥物和繁殖期殺菌劑不宜聯合應用,因為速效抗菌藥物能迅速抑制細菌蛋白質合成及使其無法進入繁殖,造成繁殖期殺菌劑功能減弱,兩者之間具有拮抗作用。誘導體內產生內酰胺酶的殺菌劑(如泰能)不能與青霉素合用,因為內酰胺酶會降低青霉素酶的活性。

總之,抗生素的發明是臨床治療的里程碑,為人類健康做出了突出貢獻。但由于越來越多的使用,其毒副作用和耐藥性都成為如今亟待解決的問題。在科研做出結果之前,臨床上要注意抗生素合理使用的規范和原則,控制耐藥菌的產生和擴散,需要廣大醫務人員的不懈努力。

[1]高利娥.談抗菌藥合理應用的重要性[J].中國實用醫藥,2009.

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1674-0742(2011)05(a)-0186-01

2010-12-17