丹紅注射液穴位注射防治蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的臨床研究1）

曹國彬，陸永建，劉 剛，王俊華，鐘振青，劉家令，何偉文，伍鍵偉，方澤魯，柯炎斌，龍 斌

腦血管痙攣（cerebral vasospasm，CVS）是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）后出現(xiàn)的顱內(nèi)遲發(fā)性大動脈或小動脈狹窄，典型的血管痙攣發(fā)生于出血后3d～5d，并在7d～10d后達(dá)到高峰，2周～3周后緩解。CVS是SAH最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)30%～90%，常引起遲發(fā)性缺血性腦損害，甚至導(dǎo)致腦梗死[1]。CVS是SAH患者致殘、致死的重要因素，嚴(yán)重影響了SAH患者的預(yù)后。本研究將2008年10月—2011年2月153例自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者隨機(jī)分為兩組，丹紅注射液穴位注射組及尼莫地平靜脈注射組，觀察丹紅注射液經(jīng)穴位注射對蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 153例自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，分別來自廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、廣東省第二中醫(yī)院和廣州市增城市人民醫(yī)院。病例按隨機(jī)分組原則，分為丹紅注射液穴位注射組（丹紅組）及尼莫地平靜脈注射組（尼莫地平組）。丹紅組93例，男45例，女48例，年齡19歲～75歲，平均51.6歲。尼莫地平組60例，男28例，女32例，年齡17歲～75歲，平均49.8歲。

1.2 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)腰椎穿刺或頭顱CT證實，診斷為SAH；蛛網(wǎng)膜下腔出血后5d的患者；首次發(fā)病者；Hunt&Hess分級Ⅰ級～Ⅳ級；非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血者。

1.3 治療方法 兩組患者均采用相同的絕對臥床休息，鎮(zhèn)靜，解除精神緊張，保持大便通暢，明確顱內(nèi)動脈瘤者行開顱夾閉或介入栓塞，同時給予擴(kuò)容，脫水降顱壓，抗癲癇，抗感染、神經(jīng)營養(yǎng)及防治各內(nèi)科并發(fā)癥等藥物治療。

1.3.1 尼莫地平組治療方案 用尼莫地平治療，每天20mg。每小時0.5mg～1mg靜脈緩慢點滴，2h～3h內(nèi)如血壓未降低，增至每小時1mg～2mg，監(jiān)測血壓，采用微泵控制靜脈輸液，維持24h，療程均為15d。

1.3.2 丹紅注射液穴位注射治療方案 丹紅注射液為菏澤步長制藥有限公司生產(chǎn)，每支10mL。選擇3組穴位：雙側(cè)曲池、雙側(cè)足三里、雙側(cè)風(fēng)市。交替循環(huán)應(yīng)用，每日選用一組穴位。每個穴位注射2mL，每日共6mL。每日1次，15d為1個療程。

1.4 評價指標(biāo) 入組病例治療前后監(jiān)測經(jīng)顱多普勒（TCD）、顱內(nèi)壓監(jiān)測（或腰椎穿刺測壓）、心電圖、血壓監(jiān)測、血常規(guī)、大小便常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血流變和格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）評分。并每天記錄意識狀態(tài)、頭痛、嘔吐、抽搐、頸強(qiáng)直、Kernig’s征、顱神經(jīng)麻痹、失語、尿失禁、肢癱等癥狀和體征。

2 結(jié) 果

2.1 兩組癥狀性腦血管痙攣發(fā)生率比較 癥狀性腦血管痙攣的發(fā)生率為12.42%（19／153），丹紅注射液穴位注射組11例，尼莫地平組8例，兩組發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.076，P＞0.05）。

2.2 兩組GOS比較 丹紅注射液穴位注射組，良好（4分～5分）69例，差（2分～3分）18例，死亡（1分）6例 ；尼莫地平組良好4 5例，差1 2例，死亡3例。兩組GOS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.142，P＞0.05）。

2.3 兩組間大腦中動脈流速 丹紅組用藥前為（164±47）cm／s，用藥后降至（106±30）cm／s。尼莫地平組用藥前（159±43）cm／s，用藥后降至（95±23）cm／s。兩組用藥前后自身比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；用藥后組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t＝2.56，P＞0.05）。

2.4 兩組顱內(nèi)壓變化 丹紅組治療前為253.4mmH2O±13.5 mmH2O，治療后157.3mmH2O±6.4mmH2O，差值81.5 mmH2O±7.6mmH2O。尼莫地平組治療前為261.2mmH2O±12.77mmH2O，治療后165.3mmH2O±5.7mmH2O，差值83.7 mmH2O±8.6mmH2O。兩組用藥前后自身比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組間治療后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t＝1.61，P＞0.05）。

3 討 論

CVS廣泛存在于動脈瘤破裂出血、腦外傷、手術(shù)等引起的SAH中，是造成缺血性腦損傷的重要原因之一。在SAH患者中有20%～30%的患者因為CVS而導(dǎo)致不同程度的腦功能損害，CVS應(yīng)受到臨床醫(yī)生的重視。

CVS防治主要集中于以下幾個方面[2]：去除痙攣原因，包括開顱夾閉動脈瘤后SAH血塊清除和（或）持續(xù)沖洗引流腦脊液（CSF）包括腦室外引流、腰穿置換或持續(xù)引流，局部溶栓引流[3]；逆轉(zhuǎn)腦血管痙攣的治療，包括鈣離子拮抗劑，介入治療[4]；改善腦血流動力學(xué)的措施，包括高血壓、高血容量和血液稀釋療法的3H治療[5]、降低顱內(nèi)壓；避免繼發(fā)性損害，避免缺氧、高血糖、低血壓、低血容量、電解質(zhì)紊亂，處理腦積水、血腫清除、去骨瓣減壓；降低腦代謝，低溫、鎮(zhèn)靜、抗癲癇等。

鈣離子拮抗劑尼莫地平是腦血管痙攣防治的基本用藥[6]。尼莫地平由于其高脂溶性、易于穿透血腦屏障（BBB）而作用于腦血管，已成為目前美國高血壓學(xué)會（American Heart Association，AHA）等指南中推薦的唯一有效防治腦血管痙攣的藥物。

丹紅注射液為中藥丹參、紅花的提取物，具有活血化瘀，通脈舒絡(luò)的作用[7，8]。用于瘀血閉阻所致的胸痹及中風(fēng)，證見口眼歪斜，言語蹇澀，肢體麻木，活動不利等癥；臨床用于缺血性腦病、腦血栓的治療[9，10]。

本研究應(yīng)用丹紅注射液，輔以中醫(yī)針灸學(xué)理論，通過雙側(cè)曲池、雙側(cè)足三里、雙側(cè)風(fēng)市穴位注射丹紅注射液，用以防治自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣。曲池為大腸經(jīng)合穴，主治上肢癱、麻、痛等。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針刺曲池等穴，可使腦血流量增加，腦血管阻力降低，起針后腦血流量增加仍可維持35min。足三里為足陽明胃經(jīng)穴，傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，按摩、針灸足三里有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、增強(qiáng)抗病能力、調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)化濕、扶正祛邪的作用。針灸刺激足三里穴，可促進(jìn)腦細(xì)胞機(jī)能的恢復(fù)，提高大腦皮層細(xì)胞的工作能力；增加紅細(xì)胞、血色素量，增強(qiáng)腦供氧能力[11]。風(fēng)市穴為足陽膽經(jīng)的腧穴，主治下肢風(fēng)痹、中風(fēng)、半身不遂、麻木不仁等病，為治療風(fēng)邪的要穴。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，針刺風(fēng)市有增強(qiáng)血液循環(huán)，改善組織的新陳代謝，提高肌肉和神經(jīng)末梢的興奮性，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)及鎮(zhèn)靜止痛作用。

本研究結(jié)果顯示，53例自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中，癥狀性腦血管痙攣的發(fā)生率為12.42%。兩組GOS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。TCD測大腦中動脈流速，用藥后組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組顱內(nèi)壓差值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

丹紅注射液可明顯緩解自發(fā)性SAH后CVS，丹紅注射液可明顯提高自發(fā)性SAH患者的良好率，降低其致殘率和死亡率。丹紅注射液通過穴位注射給藥，在治療自發(fā)性SAH后CVS，與靜脈注射尼莫地平無明顯差異。丹紅注射液通過穴位注射給藥，是防治自發(fā)性SAH后CVS的一種新方法。但本組病例有限，研究結(jié)果有待臨床進(jìn)一步驗證。

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