內傷頭痛重視外邪芻議

賀立娟，王玉來

頭痛是神經科常見病癥，一般指頭顱上半部（眉弓、耳廓上部、枕外隆突連線以上）的疼痛，可單獨出現，亦可出現于多種急慢性疾病之中。其發病率高，易反復發作，遷延難愈，嚴重影響患者的生存質量。中醫對頭痛病認識已有兩千多年的歷史，早在殷商甲骨文中就有“疾首”的記載。頭痛作為病名首見于長沙馬王堆漢墓帛書中的《陰陽十一脈灸經》“……是動則病：漁（腫），頭痛……其所產病：頭痛……”［1］。《內經》稱為“頭痛”“首風”“腦風”。李杲首先將頭痛明確分為外感頭痛與內傷頭痛。內傷頭痛是一種多發病、常見病，以痛勢綿綿、時痛時止、長久不愈為特征。在臨床上患者為頭痛所苦而就診者，多是發作性頭痛，發則疼痛劇烈，頭痛反復發作、且病程較長，大多為內傷頭痛。筆者治療內傷頭痛，強調重視外邪，尤其是外風，善用祛風藥，效果顯著。

1 內傷頭痛病因病機

內傷頭痛，多因內傷不足。病位雖在腦，“腦為髓之海”，有賴五臟之精血，六腑之清氣濡養，故內傷頭痛與肝、脾、腎關系最為密切。因于肝者，多為情志失調，肝失疏泄，氣郁化火，或肝陰不足，肝陽偏亢，上擾清空而為頭痛。因于脾者，或飲食不節，勞逸失度，脾失健運，痰濁內生，痰濁中阻，以致清陽不升，濁陰不降，蒙蔽清竅而發生頭痛，或脾虛生化乏源，氣血虧虛，氣虛則清陽不升，血虛則腦髓失養而致頭痛。因于腎者，或年邁體衰，勞欲過度傷腎，耗損腎精，以致腎虛不能生髓，髓海空虛，或腎陽衰微，寒從內生，清陽失曠，或因于年老，勞欲過度，致腎陰不足，水不涵木，肝陽偏亢，上擾清竅而致頭痛。此外，久病入絡，跌仆腦損，氣血瘀滯，腦脈不通亦可致頭痛。

2 內傷頭痛多風邪

2.1 頭部多風 內傷頭痛發病痛勢急驟劇烈、突發突止，此為“風”之特點。風性數變，善動不居，來去迅速，聚散無常，可導致本病出現反復發作的發病特點，頭部多風是諸型頭痛一個重要的共同病因病機。

歷代醫家均重視風邪在本病發病中的作用。《證治準繩·頭痛》云：“頭像天，三陽六腑清陽之氣皆會與此，三陰五臟精華之血亦皆注于此，于是天氣所發，六淫之邪，人氣所變，主賊之逆，皆能相害，或蔽覆其清陽，或瘀塞其經絡，因與其氣相搏，郁而成熱則脈滿，滿則痛”。《素問·風論》指出：“風為百病之長，至其變化乃為它病……”。在外感風寒暑濕燥火六淫中，風為之長，其他邪氣都依附于風而令人發病。因風為陽邪，其性輕揚。《素問·太陰陽明論》曰：“傷于風者，上先受之”“高巔之上，惟風可到”，而發為頭痛。《類證治裁·頭風》曰：“風邪上干，新感為頭痛，深久則為頭風”。《太平圣惠方》中有“夫偏頭痛者，由人氣血俱虛，客風入于諸陽之經，偏傷于腦中故也”的論述。

2.2 內傷頭痛多外風 內傷頭痛多因內傷諸疾，清陽阻遏，病久正虛，正不抵邪，易感外風。內傷頭痛反復發作、時痛時止、遷延不愈，久病易損正氣，特別是肺衛之氣，風邪乘虛而入，正如《素問·上古天真論》曰：“正氣存內，邪不可干”；《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”；《靈樞·百病始生》曰：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人，卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人。此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形”。

《臨證指南醫案》曰：“蓋六氣之中，唯風能全兼五氣。如兼寒則曰風寒，兼暑則曰暑風，兼濕曰風濕，兼燥曰風燥，兼火曰風火。蓋因風能鼓蕩此五氣而傷人”。風為百病之長，諸邪必借風邪方可到達頭部，以致頭痛更加復雜難愈，變化無常。

內傷頭痛時發時止，纏綿不愈，病久正虛，外風易稽留不去。《靈樞·九針論》曰：“四時八風之客于經絡之中，為痼疾者也。”外風證長久不愈或反復發作，是因久病易致正氣虧虛，無力抗邪，風邪入中，隨虛處而留著不去所致。因此人體正氣不足是導致外邪侵犯而發病，且長留不去的一個決定性因素。

2.3 外風引動內風 風是主要的致病因素，也是頭痛反復發作的誘發因素之一。

內傷頭痛，多因內傷不足而致，與肝、脾、腎關系最為密切，遷延日久，傷及正氣，使肝系失養，而引動內風。《臨證指南醫案》曰：“內風乃身中陽氣之變動，肝為風臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內風時起”。

久病諸臟更虛，損及肝臟，而間接引動內風。如脾虛生化乏源，氣血虧虛，使肝木失濡，可致內風；或腎精耗損，水不涵木，筋目失煦而致內風；久病使肺氣虛弱，肺金虛衰，不能制木，使木旺化火生風，而致內風。

內傷頭痛遷延不愈，正氣虧虛，傷及五臟，易致內風，又易感外風，同氣相求，外感內傷相互交錯，病程日久反復不愈。內風與外風形成內外勾結之勢，互為因果，而加重頭痛。

3 立法用藥

風為百病之長，諸邪必借風邪方可到達頭部，頭部多風是諸型頭痛一個重要的共同病因病機。故筆者強調內傷頭痛重視外邪，尤其是外風，重視祛風之法，善用風藥。李中梓《醫宗必讀》論頭痛使用風藥：“頭痛自有多因，而古方每用風藥者何也？高巔之上，惟風可到，味之薄者，陰中之陽，自地升天者也，在風寒濕者，固為正用；即虛與熱亦假引經”。風藥治療頭痛，自有其特點：一則頭痛是巔疾，風藥最易到達病所，載藥以上達。許多治療頭痛要藥亦是祛風藥，如羌活、防風、白芷、細辛、藁本、薄荷、桑葉、菊花、葛根、柴胡、蔓荊子、僵蠶、蒺藜、天麻、川芎、川烏 草烏、吳茱萸。二則風藥味薄，其性升散，既可祛散外襲之風邪，又可引藥直達病所。大部分頭痛引經藥亦是祛風藥，如太陽經頭痛：羌活、蔓荊子、川芎，陽明經頭痛：白芷、葛根，少陽經頭痛：川芎、柴胡，厥陰經頭痛：藁本。三則頭為清竅，為七竅所居，竅道不利，可致頭痛。用風藥可升中焦清陽之氣，使清氣得升而濁陰下降，清空竅道得以通利。故在辨證基礎上，佐用薄荷、白芷、辛夷、細辛、蒼耳子、石菖蒲、郁金等開竅之品，常獲良效。

臨證必須分辨內傷外感之輕重主次，對癥施治［2］。治療內傷頭痛之疏風之法，疏風為主兼顧三邪，尤喜用羌活、防風、白芷三味，若風熱重則加薄荷、桑葉、菊花，若風寒重則加細辛、藁本、吳茱萸，若風濕重則加羌活、防風、獨活。同時治標為先不忘治本，肝陽頭痛用鉤藤、菊花、白蒺藜，瘀血頭痛用丹參、赤芍、川芎，腎陽虛頭痛用附子、烏頭、肉桂，腎陰虛頭痛用熟地、山萸、枸杞，氣血虛頭痛用人參、黃芪、茯苓、白術、當歸、白芍、熟地、川芎。內外兼治配伍舉例：肝陽上亢外感風熱，藥用薄荷、桑葉、菊花、鉤藤、川芎、白蒺藜、白芍、天麻、代赭石、女貞子、旱蓮草；腎陰虧虛外感風熱，藥用薄荷、桑葉、菊花、鉤藤、川芎、白芍、熟地、澤瀉、山萸肉、枸杞子、丹皮；腎陽虧虛外感風寒，藥用防風、白芷、細辛、藁本、川芎、附子、桂枝、熟地、山萸肉、山藥、茯苓；痰濁中阻外感風濕，藥用羌活、防風、白芷、細辛、川芎、半夏、陳皮、茯苓、炙甘草、天麻、白術。

4 結 語

自然環境對任何疾病都會產生影響，在外感風寒暑濕燥火六淫中，風為百病之長，其他邪氣都依附于風而令人發病。“傷于風者，上先受之”“高巔之上，惟風可到”，而發為頭痛，且內傷頭痛患者易感外風，遇風加重。如《靈樞·歲露》曰：“人與天地相參也，與日月相應也”。《素問·四氣調神大論》曰：“故陰陽四時者，萬物之終始也，死生之本也。逆之則災害生，從之則苛疾不起，是謂得道”。這反映了“天人合一”的思想，認為人體的生命活動與自然界變化息息相關，自然界陰陽五行之氣的運動，與人體五臟六經之氣的運動是相互收受相應的。

“天人合一”是中醫診治疾病的基本精神。《靈樞·本神》曰：“故智者之養生也，必順四時而適寒暑，和喜怒而安居處，節陰陽而調剛柔，如是則辟邪不致，長生久視”。中醫學運用“天人合一”的整體思維去審視人體的健康與疾病，人與自然界是密不可分的整體，人應該順應自然界的變化而調整自己，從而達到保持機體健康的目的。在內傷頭痛的診治過程中，審察內傷不足的病因病機固然重要，但頭痛無有不挾風者，故應時刻重視外風，靈活運用風藥以疏散外風，尤其羌活、防風、白芷三昧，微溫性平，甘緩不峻，祛風止痛，寒熱諸證皆可選用。治療時把握“天人合一”的整體觀，疏風為主兼顧熱、寒、濕三邪，治標為先不忘治本，內外兼治，扶正祛邪，常奏佳效，屢起沉疴。

［1］ 姜德友，王書惠.頭痛源流考［J］.中華中醫藥學刊，2009，27（8）：1577－1579.

［2］ 田德祿.中醫內科學［J］.北京：人民衛生出版社，2002：256－263.